多音字系的读音和组词:药证详解

来源:百度文库 编辑:知乎小报 时间:2019/11/12 03:28:11

药证详解

作者:黄 煌

柴胡
  
柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草,饮片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区,以根入药,常于秋季采集,又有秋柴胡之名;又因其药材根头膨大,少弯曲而质较韧,不易折断,故称硬柴胡。《本草汇言》说:“如《伤寒》方有大、小柴胡汤,仲景氏用北柴胡也。”南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地,其根与北柴胡相比较细,多弯曲不直,质地娇软,故称软柴胡、细柴胡。马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡治疗头痛的记载。《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”。柴胡是张仲景方中的重要药物,《伤寒论》入7方次,《金匮要略》入7方次。我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查,结果提示:在全国名中医擅长使用的药物序列中,柴胡位居第三。可见柴胡是一味常用的药物。
1 药证
柴胡主治往来寒热和胸胁苦满。仲景使用柴胡量最大的方是小柴胡汤,为“半斤”。原书指征:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,“往来寒热,休作有时,默默不欲饮食……小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文提示,小柴胡汤在使用中需根据症状进行加减变化。根据小柴胡汤中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减去,惟柴胡、甘草不可去的经验,可以认为小柴胡汤所主治的“往来寒热、胸胁苦满”与柴胡的主治十分相关。另外《伤寒论》中证名“往来寒热”者有6处,1处无方,5处有方者分别为小柴胡汤3,柴胡桂枝干姜汤1,大柴胡汤1。可见,往来寒热与柴胡相关。所谓往来寒热,主要指患者的自我感觉,即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷,肌肤粟起,忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒,或上部热而下体寒,或半身寒,半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之,对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以,临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明,往来寒热与体温高低不成正相关,其中有体温高者,如感冒发热、疟疾,但也有体温正常者,所以,不能简单地将寒热理解为发热。往来寒热中,“往来”也有特殊意义。
一指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律。二指没有明显的节律,但表现为时发时止,不可琢磨,比如癫痫以及一些神经性官能症。临床上,凡具有“往来”“休作有时”特征的疾病也可使用柴胡类方。清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症;岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿;日本有报道用柴胡桂枝汤治疗癫痫,都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据的。所谓胸胁苦满,有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征,如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压,医生指端有抵抗感,患者也诉说有胀痛不适感。日本学者除此外,胸部胁肋部的疼痛、肿块,乃至头面身体两侧的疼痛、肿块,以及耳部疾患,如女性乳房的胀痛与结块,甲状腺的肿胀、耳疾等,也可归属于此。笔者有柴胡带”的说法。由于在情绪低落时可以出现胸闷叹气、腹胀、食欲乃至性欲下降等,所谓的“默默不欲饮食”。所以,一些神经症、忧郁症等精神神经性疾病也与胸胁苦满有关。
2 应用
(1)各种发热性疾病:病毒性感冒发热,结核性低热,各种感染性发热,如胆囊炎、肾盂肾炎、产后感染、支气管炎、肺炎引起的发热、不明原因的低热,代表方是小柴胡汤(柴胡15~30g,黄芩10~15g,半夏6~15g,甘草3~10g,党参10~15g,生姜3~5片,红枣6~15粒)。本方为《伤寒论》的著名方剂,主治往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。对于病毒性感冒高热,患者面色通红,出汗而体温持续,微微恶风,或咳嗽,或咽痛者,本人常用小柴胡汤加减(柴胡20g,甘草10g,连翘40g,黄芩12g),水煎,日分4次服药后,患者常常出通身大汗,随之体温下降或至正常。
(2)胶原性疾病:风湿性类风湿性关节炎、干燥综合征,大多对气压、温度的变化敏感,关节肿痛,晨僵,与往来寒热相符。可用小柴胡汤加减:柴胡20g,甘草10g,党参12g,黄芩12g,连翘20g,生地20g,白芍12g,生姜10g,红枣12枚。使用本方的关键是甘草的量应适当增加。(3)慢性肝炎:慢性肝炎,常常表现为右上腹不适、肝区隐痛、胸闷、食欲不振等症状,与胸胁苦满相似。所以,可以考虑使用柴胡剂。现代以甘柴合剂(甘草、柴胡各半)每次10ml,每日3次(相当每天甘草、柴胡各15g),小儿减半。治疗11例病毒性肝炎,疗效满意,特别对降谷丙转氨酶较为突出(新医药学杂志,1974,2:18)。试验也提示柴胡配伍甘草以后,对动物实验性肝损伤的作用更为明显。小柴胡汤也是首选方剂。但应小剂量长期服用。柴胡应取小剂量,在5~10g为宜。小柴胡汤有相当于干扰素样作用。小柴胡汤用于肝病要注意掌握适应证。日本每年有大约100万人服用小柴胡汤。1989年日本汉方制剂的产值为1434.5亿日元,其中小柴胡汤的产值即有360亿日元,占25%。但也就在这时,日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝功能损害,由此引起了全国的恐慌。其实问题的关键在于使用者简单地对病用药,而不是对小柴胡汤证用药。
(4)过敏性疾病:遇到过敏原即发病,如过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等,其发病具有休作有时的特点,此外,患者大多对风冷过敏,属往来寒热的范畴。可考虑使用小柴胡汤加荆芥10g,防风10g,连翘15g。慢性荨麻疹、湿疹、皮炎见有紫斑、瘀斑、色素沉着、色素减退、疼痛、局部皮肤肥厚脱屑者,可用血府逐瘀汤。
(5)支气管炎、迁延性咳嗽:《伤寒论》小柴胡汤条下,有“若咳者,……加五味子半升、干姜二两”的记载。《苏沈良方》:“元礻右二年(1087),时行无少长皆咳,本方(即小柴胡汤)去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜各半两,服此皆愈”。本人用于感冒后咳嗽反复不止,服用抗生素无效者,用本方确有疗效。本人同事史欣德老师也擅长使用本方治疗迁延型咳嗽,每年秋冬季,找其就诊者很多。(6)甲状腺病:甲状腺机能亢进或甲状腺瘤,出现有胸胁苦满者,可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者,因服用他巴唑等,导致药源性肝损害,并全身消瘦,两眼外突,手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2个月后,不仅自觉症状明显改善,而且突眼症也明显好转。
(7)艾滋病:日本人发现艾滋病人服用小柴胡汤3个月以后,T淋巴细胞开始增加,说明小柴胡汤预防艾滋病有效。试验证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。
(8)耳疾:如突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等,用小柴胡汤加连翘、山栀等。
(9)胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎:代表方是大柴胡汤(柴胡10g,黄芩10g,半夏10g,白芍15g,枳实10g,大黄10g,生姜3片,红枣10枚)。主治发热或往来寒热;按之心下满痛,或腹痛;便秘或下利。近年来有关大柴胡汤治疗胆胰病变的临床报道相当多,从处方来看,大多做了加减,大柴胡汤中的柴胡、大黄、黄芩、芍药、枳实为主要用药,茵陈、木香、黄连、郁金、芒硝、延胡等为常用加味药。代表方为复方大柴胡汤(柴胡、黄芩、芍药、枳实、木香、大黄、金钱草、延胡)。大柴胡汤还用于消化道溃疡急性穿孔。60年代天津南开医院在这方面的研究是国内领先的。他们对腹痛减轻,腹壁肌肉紧张消失或局限在右上腹,压痛局限在上腹或右下腹,肠鸣音恢复或有排气排便的穿孔第2期患者,以口服复方大柴胡汤作为主要治疗方法。此外,高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、肥胖、便秘、颈部疼痛等,如果有大柴胡汤证,均可使用本方。大柴胡汤的应用范围很广,关键是:一看体型,即体格壮实肥胖者,大多颈部较短,肩宽,胸围与肋弓角较大;二触腹部,上腹部或少腹部有压痛或有抵抗感;三看舌质,舌质坚老,苔薄黄或黄厚;四为中老年;五为情绪比较紧张。
(10)精神神经系统疾病:①癫痫、周期性精神病、癔症、神经症等,用柴胡加龙骨牡蛎汤(柴胡12g,黄芩5g,半夏10g,桂枝10g,甘草5g,龙骨15g,牡蛎15g,大黄6g,党参10g,茯苓12g,生姜3片,红枣10枚)。主治往来寒热、胸胁苦满、睡眠障碍、惊悸不安、便秘。所谓惊悸,为容易受惊吓,胆小,怕见生人,怕上街,晚上多梦,多恶梦等。徐灵胎说:“此方能下肝胆之惊痰,以之治癫痫必效。”本人治疗1例忧郁症,主诉无法呼吸,大便秘结,表情呆滞,全身肌肉抖动,走路如木僵状。用本方加厚朴而症状显著减轻。②忧郁症、更年期综合征、神经症:患者常常有胸闷、恶风、忧郁、食欲不振等,可用四逆散合半夏厚朴汤。本人经验方八味解郁汤:柴胡10g,白芍10g,枳壳10g,甘草3g,半夏10g,茯苓10g,厚朴10g,苏梗10g,生姜3片,红枣10g。
(11)低血压:见四肢冷、胸胁苦满或腹痛者,用四逆散(柴胡10g,白芍12g,枳实10g,甘草5g)。伴有以上症状和体征的胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、泌尿系结石、肋间神经痛、肋软骨炎、阳痿、肠炎、痢疾等,均可用四逆散及其加减方。
(12)顽固性疼痛:用血府逐瘀汤。组成:柴胡10g,白芍12g,枳壳10g,甘草3g,当归6g,川芎12g,桃仁10克,红花6g,生地12g,牛膝15g,桔梗6g。主治:①胸胁苦满、腹痛;②失眠、头痛、情绪不稳;③舌质暗或紫。临床用于:以头痛为主诉的血管神经性头痛、高血压、脑动脉硬化性头痛、外伤性头痛、脑震荡后遗症头痛、偏头痛、癫痫等。胸胁痛类:冠心病心绞痛、肺心病、胸膜炎、肋软骨炎、胸部外伤、肋间神经痛等。腹痛为主诉的疾病,如呃逆、神经性呕吐、胃痛、肠痉挛、粘连性肠梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾肿大等。本人常用血府逐瘀汤去桔梗、牛膝、生地,名八味逐瘀汤。凡病程比较长,常规治疗效果不明显,症状怪异,主诉复杂,患者精神状态尚佳,不现憔悴萎靡之态,患者肌肉坚紧,有瘀血证的多种疾患,可以使用本方。如顽固性的失眠,顽固性的呃逆,顽固性的头痛,用血府逐瘀汤有较好效果,近代名医范文虎治疗上海某商人顽固性失眠数月,用血府逐瘀汤而愈。
(13)心脑血管及周围血管疾病:高血压、冠心病、心脏瓣膜病、动脉炎、静脉炎、眼底出血、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉血栓形成等,常用血府逐瘀汤。
(14)妇科疾病:月经不调、痛经、盆腔炎、子宫外孕、更年期综合征、乳腺小叶增生等,可使用逍遥散、四逆散、血府逐瘀汤等柴胡类方。与月经相伴的疾病,如经前乳房胀痛、经前浮肿、经前头痛、经前发热等,可用逍遥散。组成:柴胡10g,当归6g,白芍12g,白术12g,茯苓12g,甘草3g,薄荷5g,生姜3片,红枣10枚。主治:①胸胁苦满、往来寒热;②腹痛、便溏、浮肿者。
3 参考
(1)使用柴胡应注意患者的体质状态:患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧,舌质不淡胖,舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多,对气温变化反应敏感,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响;女性月经周期不准,经前多见胸闷、乳房胀痛、结块等。这种体质类型,本人称为“柴胡体质”。
(2)柴胡配伍:柴胡是临床常用的药物,但传统极少单味使用。与之相配最多的是甘草。《伤寒论》中小柴胡汤条下有诸多加减条文,其中不能减去的药物,除柴胡以外,就是甘草。可以说,小柴胡汤的核心是柴胡和甘草。柴胡、甘草有协同作用。宋代《普济本事方》以柴胡、甘草同用,治疗伤寒之后体瘦肌热,名柴胡散。
(3)柴胡用量有讲究:柴胡大量(15g以上)治疗往来寒热,小量(10g以下)用于胸胁苦满。小柴胡汤中柴胡用半斤,如以一两3g计算,则为24g。现代许多报道用于退热,柴胡常使用30g甚至45g。如江苏名中医严冰先生用柴胡30~40g,配黄芩10g,青蒿30g,生石膏30~60g,治疗感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、急性扁桃体炎、尿路感染引起的高热39℃以上者。从未发现不良反应。本人经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎,柴胡在20g以上方有效。
(4)柴胡使用的剂型,以汤剂为好。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾,诊断为小柴胡汤证,但仆人给以小柴胡散,不仅病不愈,反而有胸满,后朱肱亲自煎煮,进2服,是夕遂安。
(5)柴胡的不良反应:有人报道过量服用柴胡可以导致血压升高、恶心、呕吐、水肿、少尿或无尿。本人在使用柴胡及其类方多年,尚未发现明显不良反应。偶见有些患者服用柴胡后出现轻度腹泻。中医界有“柴胡竭肝阴”的传言,这是不符合临床实际的。


黄芪

  黄芪是豆科多年生草本植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的根,以根条粗长、皱纹少、质地坚而绵、粉性足、味甜者为佳。饮片大多呈褐黄色、浅黄色、淡黄白色,然也有赤褐色或赤色、黑色或黑褐色等不同。黄芪主产于内蒙古、山西、吉林、河北、山西等地。黄芪是目前临床上应用较多的药物之一。据对全国330位国家级名中医的问卷调查,有139位名中医认为黄芪是他们临床擅长应用的药物之一,列居第1位。
1 药证
黄芪用于多汗而浮肿。《金匮要略》中黄芪、芍药、桂枝苦酒汤的黄芪量最大,用5两,主治“身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁”。风水,是全身性浮肿;汗出可沾衣,说明出汗的量比较多。《金匮要略》中配伍最简单的黄芪方为防己黄芪汤,药味共6味,主治“风湿脉浮,身重汗出恶风”,《外台秘要》则主治风水,“其人或头汗出,……腰以下当肿及阴,难以屈伸”,可见也有出汗与浮肿。简单地说,黄芪主治汗出而肿。所谓汗出,以自汗为多见,即在未服用发汗药,也未剧烈运动,气温室温均属正常的情况下,出汗量较多,并可伴有气短乏力、恶风、头晕、容易感冒等症状,这个症状群,中医概括为“气虚自汗”。出汗的程度比较严重,常常衣被尽湿,有的可以见到汗渍发黄,出汗以上半身为显著。临床上有的患者不以汗出为主诉,但通过问诊,可以了解到患者平时汗出比较多,稍有体力活动,就容易出汗,或者皮肤比较湿润。民间治疗自汗,常用黄芪红枣汤:黄芪15~30g、红枣15枚,煎汤,每日服2次。也可以使用中成药黄芪口服液。《医学衷中参西录》记载张锡纯治疗沧州一女,年二十余,胸胁满闷,心悸,动则自汗,其家适有预购黄芪一包,遂煎服,服后果愈。产后多汗,有报道用黄芪30g、益母草30g,煎汤,日服2次。本人经验,对于自汗而恶风者,可用桂枝汤加黄芪:黄芪20g、桂枝10g、白芍10g、甘草3g、生姜10g、红枣10粒,水煎服。所谓肿,主要为全身性的浮肿,但以下肢为明显。由于体位的变化,早晨面部有浮肿,而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿,但肌肉松软,体型肥胖,犹如浮肿貌。由于浮肿,患者常常自觉身体沉重,活动不灵活,关节重痛。清代陆定圃《冷庐医话》中记载:王某患肿胀病,自顶至踵,大便常时,气喘声嘶,二便不通,生命垂危,求医于海宁许珊林。许氏用生黄芪120g、糯米30g,煮粥一大碗,令病家用小匙频频送服。药后喘平便通,继而全身肿消而愈。近代名医范文虎先生治疗一例产后浮肿,腹大如鼓,后渐及全身,按之软,皮肤不起亮光。病人气喘脉软,十分危急。范文虎遵照以上方法,用生黄芪30g煎汁,煮糯米半杯,成粥,淡食,5日其肿即消。据传说,1920年冬,胡适患糖尿病、慢性肾炎合并心脏病,全身水肿,协和医院不治,后请中医陆仲安,以大剂量黄芪(10两,相当于300g左右)配党参等而愈。这提示黄芪能退肿。
2 应用
(1)慢性肾病现代名医岳美中先生,在《冷庐医话》黄芪粥治疗浮肿经验的启发下,创制黄芪粥治疗小儿慢性肾炎,收到良好效果。其处方为:生黄芪30g、生苡仁30g、赤小豆15g、鸡内金末9g、金橘饼2枚、糯米30g、先以水600ml,煮黄芪20分钟,捞去药渣,次入苡仁、赤小豆,煮30分钟,再次入鸡内金、糯米,煮熟成粥。作1日量,分2次服之,食后嚼服金橘饼1枚。此方对慢性肾炎、肾盂肾炎残余的浮肿,疗效较高,消除蛋白尿也有效果。其实,单用黄芪糯米煮粥也有效果。其做法是:黄芪30~120g,糯米30~50g,先煎黄芪,取汁,后入糯米,熬粥,每日食用。黄芪粥是中国传统的药粥,在宋代已经风行,苏轼有诗“黄芪煮粥荐春盘”,可见苏轼是食用过黄芪粥的。民间还有用黄芪蒸鸭子治疗肾病的。做法是:活鸭1只(约1kg),黄芪60g,先将鸭子宰杀洗净,放沸水中氽透捞出,肚中放入黄芪、生姜、葱白,放入少量胡椒粉.并在腹中放少量水和酒,用棉线缝好,装盆内蒸2小时。去黄芪,吃肉喝汤。一只鸭可分3天吃。可作为慢性肾病的食疗方(《大众医学》1999年第4期)。临床本人治疗慢性肾病,常使用玉屏风散配合真武汤治疗,坚持服用,有改善肾功能的效果。
(2)心脑血管疾病
①高血压病:本人治疗老年人高血压伴有下肢浮肿者,常用防己黄芪汤加葛根,有较好的消除水肿以及降压作用。防己黄芪汤是《金匮要略》方,本人经验用量为:黄芪30g、白术12g、防己12g、甘草3g、生姜3片、红枣10粒。常去甘草,加葛根30g,如果伴有血脂高者,加泽泻20g,胸痛头晕者,加川芎10g、丹参12g。②缺血性心脏病:黄芪每日50g,水煎分3次服。治疗92例缺血性心脏病,并分别与心痛定和丹参片作对照,结果表明,黄芪组有较好的疗效。不仅心绞痛等症状明显缓解,而且能改善心电图、心阻抗图等临床多种客观指标。
③脑血管意外:近代宁波名医范文虎擅长应用此方治疗中风偏瘫,黄芪常用60~120g。他说:“中风一症,有属火、属风、属痰诸说,依法治之常不效。此乃气虚之极,脉络瘀滞为多,独王清任补阳还五汤可信。黄芪可增至四两,连服数十剂无妨”。补阳还五汤为清代名医王清任的经验方,其组成为:黄芪60g、当归10g、川芎10g、赤芍药15g、桃仁10g、红花6g、地龙10g。主治半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁。现代用于治疗脑梗塞、脑血栓、糖尿病等,均有较好疗效。
(3)糖尿病对糖尿病伴有浮肿、面色黄者,本人常用防己黄芪汤加葛根等。如果糖尿病所致的下肢溃疡或深部血栓者,则用生黄芪60g配合葛根30g,怀牛膝30g、石斛30g、赤芍30g、丹参20g等。
(4)肿瘤化疗放疗以及手术后患者出现贫血、浮肿,食欲不振、容易出汗及感冒等,常是应用黄芪的指征。临床常用黄芪建中汤、十全大补汤等。本人曾治疗1例多发性骨髓瘤患者,其主要症状为多汗、恶风,发高热,用黄芪60g、肉桂10g,配合真武汤,服药1周后,出汗恶风显著减少,治疗1年,病情稳定,几乎未出现发热。十全大补汤是常用的肿瘤后的体力增强剂,日本应用比较普遍。其组成为:黄芪15g、肉桂3g、人参5g、白术10g、茯苓12g、甘草3g、当归6g、川芎6g、熟地12g、白芍10g,水煎服,日分2~3次服用。中国传统有丸剂和膏剂,日本有颗粒剂,主要是便于久服。
(5)慢性鼻炎常用玉屏风散:黄芪15g、白术12g、防风10g。主治气虚自汗,容易感冒者。过敏性鼻炎、花粉症、哮喘、老人感冒等经常用。方中可加用生姜3片、红枣10粒。
(6)骨质疏松骨质疏松、腰椎病、颈椎病、贫血等,可见关节疼痛、麻木、自汗等症者,可用黄芪桂枝五物汤。组成:黄芪30g、桂枝10g、白芍药15g、生姜3片、红枣12枚。此方不可用甘草。当年范文虎治疗医家沈某之媳并肢体酸麻,曾服桂枝汤加味治疗未效,范氏用黄芪桂枝五物汤原方,2剂即效。桂枝汤与黄芪桂枝五物汤仅甘草、黄芪之差异,一味药的区别,效果竟然大不一样(见《魏长春临证经验集》)。
(7)经久不愈的溃疡黄芪是传统疮药,有生肌的作用,尤其适用于“久败疮”,即溃疡久不愈合的化脓性感染。其表现为脓水清稀,创面平塌。全身状况差。现代中医外科名医赵炳南先生有黄芪膏一方,用黄芪浓煎成膏,加入等量蜂蜜,混均匀后备用。上消化道溃疡,如胃及十二指肠溃疡等,可用黄芪建中汤。组成:黄芪15g、桂枝10g、白芍15g、甘草6g、生姜3片、红枣12枚,麦芽糖适量冲服。多适用于病情呈慢性化,有轻度贫血,自汗盗汗,喜欢吃甜食,舌质暗淡者。如体型消瘦者,黄芪不宜大量使用,否则会导致腹胀和食欲减退。
3 参考
(1)使用黄芪应当注意患者的体型:黄芪体质———面色黄白或黄红隐隐,或黄暗,都缺乏光泽。浮肿貌,目无光彩。肌肉松软,腹壁软弱无力,犹如棉花枕头,按之无抵抗感以及痛胀感。笔者称之为“黄芪腹”。平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒。大便不成形,或先干后溏。易于浮肿,特别是足肿,手足易麻木。舌质淡胖,舌苔润。
(2)中老年人应用黄芪的机会较多:缺乏运动,营养不良,疾病、衰老,均可导致肌肉松软,腹部尤为明显,腹肌萎缩而脂肪堆积,并可伴有水肿等。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。中老年中这种体型尤为多见。因此黄芪应用于中老年较多。
(3)黄芪须多服久服方能见效:《伤寒》不用黄芪,《金匮》罕见四逆,可见黄芪是内伤杂病的用药。岳美中先生经验,“黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木消削肌肉等确有效,且大症必须从数钱至数两,为一日量,持久服之,其效乃显”。黄芪以10~30g为常用范围,大剂量可达120g甚至更多。本人曾见家乡皮肤科老中医孙老先生黄芪用至500g。但用量过大可以导致胸闷腹胀,食欲减退,并可出现头昏潮热等。尤其是肌肉坚紧,大便秘结者少用或慎用。多汗而发热、咽喉红痛者,不宜使用。
(4)张仲景用黄芪有三个剂量段:黄芪大量治疗水气、黄汗、浮肿(5两),中量治疗风痹、身体不仁(3两),小量治疗虚劳不足(1两半)。现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿,量可达60~100g,治疗半身不遂,骨质增生疼痛等,可用30~60g;用于上消化道溃疡,可用15~30g。
(5)黄芪证的脉象没有特异性。防己黄芪汤用于脉浮,黄芪芍药桂枝苦酒汤则主治脉沉,所以,使用黄芪不论脉浮脉沉。关键是看体型和肌肉是否松软


大黄
     
    大黄是重要的泻下药、清热药和止血药。它功效迅速,常用于危急重症。张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》中有 32首处方中使用了大黄,其中的大小承气汤、大柴胡汤、三黄泻心汤、桃核承气汤等,至今依然在临床上被广泛使用着。有趣的是,历史上一些名医,因为擅长应用大黄,他的真名实姓倒被遗忘了,只知道他擅用大黄,如金代的穆大黄。近人焦东海先生,专门从事大黄的临床研究,著《大黄研究》一书,被人们称呼为“焦大黄”。
    大黄是许多名医擅长使用的药物。根据本人1995年对90位江苏省名中医的问卷调查结果显示,在最擅长使用的药物中,大黄名列第一。1999F年对全国330位名中医问卷调查显示,大黄名列第二。其实,大黄早就成为中国人常用的药物。
    大黄是中国的,也是世界的。早在公元前,大黄已经由商队传入西域。8世纪,鉴真和尚东渡日本,带去了大黄,至今仍珍藏在日本奈良的正仓院内,据鉴定这些大黄是大黄属上等的掌叶大黄或鸡爪大黄。13世纪意大利的旅行家马可波罗在
《马可波罗行记》中也介绍了甘肃凉州的大黄,后来意大利的米兰就有人开设了大黄酒厂。以后,大黄和茶叶一样,成为我国出口的大宗商品之一。以肉食为主的西方人,更视大黄为日常不可或缺的保健品。至今,意大利有大黄酒、瑞士有大黄糕点和大黄糖。
1.药证
    ①痛而闭:即腹痛而大便不通。如用大黄的最大量方(6 两)的大陷胸汤主治“心下痛,按之石硬者”,“不大便五六日,……从心下至少腹硬满而痛不可近者”。这是比较典型的大黄证。但是,腹痛和大便秘结,不一定两者俱全或两者俱重。以下两种情况都可以使用大黄:
    第一, 腹痛剧烈而且按之满痛者,《伤寒论》所谓的“大实痛者,桂枝加大黄汤主之”。实,指腹部按之疼痛胀满,如《金匮要略》有“按之心下满痛者,此为实也,当下之”。痛,指腹痛。大,表示疼痛的程度剧烈。余听鸿《诊余集》记载:孟河有某巨 富,年逾6旬,喜渔男色。后数日忽然寒热腹痛,少腹起青筋1条,直冲胸膈,约阔半寸,手不能按,体不能俯,日夜疼痛不休。诸医束手无策。即以千金聘侨居扬州的丹徒名医王九峰先生到孟河。断为龙阳毒。以生大黄4两,用水煎两沸,绞汁服之,下黑紫血甚多,下1次,则黑筋下数寸,下数次,黑筋方消,而痛亦止。
    张仲景对便下脓血、或泻下青水者,只要腹痛剧烈,按之腹部硬满的,仍可使用大黄。如大柴胡汤中有大黄,主治“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利 者”(165条)。大承气汤主治“自利青水,色纯青,心下必痛,口干燥者”(321条),成为少阴三急下的变法之一。这种情况,张仲景称为“内实”,并将与没有大便或大便干结困难视为同一类病症。所谓“不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”。此外,腹满而痛,虽有缓解,但仍痛苦非常。所谓的“腹满不减,减不足言”,也应使用大黄。张仲景认为“当下之,宜大承气汤”。
    第二,大便不通日久者。如不大便六七日,甚至十余日,出现神昏谵语、发潮热者。如大承气汤主治“伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡发潮热,不恶寒,独语如见鬼状”(212 条),“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者”(252条)。
    ②烦而热:烦为精神症状,如其人如狂、烦躁、谵语、心热、目中不了了等。临床常见的焦虑忧郁、健忘、注意力不集中、头昏晕、思维减慢、思维错乱等,都可以归属为“烦”。热,为自觉身热,或潮热,发热等。临床常见的面红升火,躁动躁热,头部多汗,以及出血等,均可认为是“热”。
    ③滑而实:为脉证。滑,一指脉来流利,圆滑鼓盛,二也指脉搏相对较快,如脉滑而疾,脉数而滑等。实,指脉象有力,如脉实、脉滑等。脉之真有力,真有神,方是真实证。假有力,假有神,便是假实证。就此脉象而言,患者的心功能较好,血压较高,体格比较壮实。明代名医李士材治疗 1例8年足痿,因六脉有力,饮食如常,李氏断为实热内蒸,心阳独亢,证名脉痿。用承气汤下六七行,左足便能伸缩。再用大承气汤,又下十余行,手中可以持物。更用黄连、黄芩各1斤,酒蒸大黄8两,蜜丸,日服4钱,以人参汤送。1月之内,去积滞不可胜数,四肢皆能舒展。(《医宗必读•卷十》)
2.应用
    ①以腹痛而拒按为特征的疾病
    腹痛是临床常见症状之一,通常可分为急性腹痛和慢性腹痛两大类。腹痛而拒按者多为急性腹痛。即腹痛的程度剧烈,呈持续性,定位较明确,有时患者取强迫体位,甚至出现休克状态,检查则触痛明显,常常伴有肌紧张和反跳痛,急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、肠梗阻、急性腹膜炎、妇科的盆腔脓肿等都可出现腹痛拒按的情况。大黄主要应用于这种危急重症。如现代治疗急性胰腺炎的处方是清胰汤 (柴胡、黄芩、黄连、白芍、木香、延胡索、大黄、芒硝),发明于50年代。后焦东海于1978年首先提出用单味大黄治疗,并经用狗制作的出血坏死性胰腺炎模型进一步证实,后经557例急性胰腺炎临床资料观察证明单味大黄治疗急性胰腺炎的效果肯定。他的经验认为,急性胰腺炎患者在服用大黄后首先发生呕吐,此时仍应继续服用大黄,吐出多少则补服多少,直至大便出现,则呕吐自止。所以,古代也记载大黄治疗呕吐,就是指这种情况而言的。随着腹泻的出现,腹痛减轻,腹胀消失,食欲增加,黄腻苔渐消。这就是所谓的“通则不痛”,“六腑以通为用”。
    ②)吐血、衄血、咯血等上部出血
    以大黄、黄连、黄芩为组成的三黄泻心汤是治疗出血的经典方。《金匮要略》记载:“吐血、衄血,泻心汤主之。”清代医家陈修园说:“余治吐血,诸药不止者,用《金匮》泻心汤百试百效。”其实,历代使用单味大黄止血屡见于文献资料。如孙思邈《千金方》记载有吐血百治不愈,疗十十瘥,神验不传方,其组成为大黄粉用生地黄汁吞服,取效的关键是“以利为度”。明代龚廷贤的将军丸,即单味大黄酒拌,经九蒸九晒为末,水泛为丸,说“治吐血不止如神”。近代名医张锡纯有秘红丹一方,用大黄、肉桂研粉等分,用代赭石汤送下,用于吐血、衄血屡服他药不效者,无论因凉因热服之皆 
效。
    现代临床将大黄用于治疗急性上消化道出血,以十二指肠球部溃疡居多,其次为胃炎、胃溃疡、胃癌、十二指肠炎等。
  适应证:㈠消化性溃疡或炎症合并出血,特别是以黑便为主的出 血 ,出血量在500ml以内者;"脑血管意外伴急性胃、十二指肠出血,不宜使用凝血药的患者,特别对舌苔黄腻、便秘及有吸收热者更为适宜;㈡胃癌合并出血,不宜手术治疗,用其他止血办法止血无效的患者。方法:单味生大黄粉每次1.5g~3g,每日2~3次,直至血止。或大黄制剂(精黄片)每次3片,每日 3次。治疗1455例,止血有效(大便隐血试验 2-7日内转阴率达97%,平均2.5日止血。大黄口服治疗上消化道出血的经验,在全国范围内得到进一步的验证。全国已经有57所医院采用单味大黄止血重复验证3810例,并与中西药物1753例进行了随机对照,结果一致认为单味大黄治疗急性胃、十二指肠出血疗效确切,与复方中西药相比较,具有止血速度快、显效率高、价廉方便等特点。在具体使用上有许多经验,如给药法采用鼻饲、内窥镜喷洒等。除上消化道出血外,用生大黄泡服、鼻饲或灌肠,或采用复方大黄制剂治疗脑溢血,其疗效明显高于纯西药组。死亡率明显低于纯西药组。
    此外,肺结核咯血、支气管扩张咯血、局部黏膜损伤、凝血障碍、高血压动脉硬化导致的鼻衄等,可用大黄内服并外用,均有较好的效果。
    ③充实性体质的老年病
    营养状态比较好,无明显虚弱表现,面部暗红,腹部充实有力,食欲较好,大便干结或便秘,舌质暗红。体检血压、血脂、血液黏度、血尿素氮较, 高者。或有胆囊炎胆石症、体型肥满者。传统认为大黄有去食积的功效,所谓食积就是代谢的废物,老年人由于新陈代谢变慢,机体废物排出过程也变得缓慢,所以,体质比较充实的老年人经常服用少量大黄是防病养生的措施之一。据有关资料介绍,我国西北沙漠中的牧驼人经常服用大黄水以强身健体。有人对60例常饮大黄水的牧驼人进行调查,发现其中90岁以上的有11 例,占 18%,81-90 岁24例,占40%,71-80岁14例,占27%。而两个自然村1900年出生不服大黄水的同龄人60例中,90岁以上无一生存者,81-90岁仅7例,占11%71-80岁13例,占22%。调查还发 
现常服大黄水的人很少患高血压、冠心病,癌症的发病率也低于不服用大黄水组。常服大黄水的牧驼人还有以下的特点,如不易感冒,头脑清楚,无便秘及前列腺肥大,肠胃消化功能好,食欲强。
    大黄有推陈致新,以通为补的作用,老年人可坚持经常服用制大黄,1日6-9g代茶,或服用大黄制剂的黄连上清丸、清宁丸、三黄片等。《千金方》记载,巴郡太守上奏“加减三黄丸”,治男子五劳七伤,消渴不生肌肉,妇人带下,手足寒热,说“一月病愈,久服走及奔马”。据说民间有一走方郎中,以卖“大补糕”闻名。此方绝密不传,不料一次酒后失密,原来其成分是大黄加上“焦三仙”的谷芽、麦芽和山楂。大黄的补,是通补,即以通为补。《中藏经》说得好,“其本实者,得宣通之性必延其寿;其本虚者,得补益之精必长其年”。
    ④头面部的炎症
    ㈠急性化脓性扁桃体炎:2-4岁取生大黄6g,5岁以上用9g,放入茶杯内,用沸水冲泡,待水不烫时服用,2小时后再将原药继续冲泡。可泡3次。一般 2天内退热,咽部的脓点和脓苔在2-4日内消失。服本法经济,适用于条件差或不能用 
抗生素类药物的患儿。本病临床上有时比较复杂,单用大黄往往无效。中医发现有一种称之为“寒包火”的类型,其表现为咽喉肿痛,白腐而烂,舌苔白,舌质微红。治疗可用大黄配伍麻黄附子细辛汤。著名的有近代名医范文虎的 “家方”:生大黄3钱,淡附子1 钱,细辛3分,玄明粉3钱, 姜半夏3钱,生甘草3钱。药后往往泻下多次,则热退肿消。江苏省名中医江育仁先生治疗小儿化脓性扁桃体炎用生大黄6-9g土牛膝10-15g煎汤250-300ml,酌量加入冰糖,如果大便秘结,冲入玄明粉6g。年龄在6岁以上者,分 3次1日服完,6岁以下者,分2天服完。泻下以后,生大黄可以改为熟大
黄,继续服用2-3天。
        ㈡牙龈炎、齿龈脓肿:生大黄浸醋,含口中,每日含3-4次。或使用黄连上清丸。
        ㈢口腔溃疡:生大黄煎汤,内服并供漱口用。
        ㈣急性结膜炎:生大黄研末,开水冲服,每次6g,每日2-3次。清人笔记《广阳杂记》记载:“一妇人患眼症,用大黄4两,煎少许,服之立愈。此等方法,皆能益人神智,故备记之。”
   ⑤急性传染病及感染性疾病见舌苔焦黄者
   大黄对急性传染病的治疗效果,是很早就发现的。张仲景所谓的《伤寒论》本来就是指一种急性传染病而言。宋代有张方,治疗热病谵语狂乱,用大黄研末,用雪水煎膏,用冷水冲服。据史料记载,成吉思汗进兵中原时,有位大王叫耶律文正王的,通医道,人家抢夺金钱美女,而他独取书籍数部及大黄两骆驼。继而军中病疫,惟得大黄可愈,所活几万人。
   中医用大黄治疗急性传染病,非常重视舌苔。《伤寒论》承气汤证有“口干燥”“口燥咽干”,大陷胸汤证有“舌上燥而渴”以及《金匮要略》“舌黄未去者,下之黄自去”的记载,可见张仲景使用大黄的舌象是口燥舌黄。明代温病大家吴有性,也是使用大黄的高手。它用大黄量大次频,往往一下再下,以祛邪务尽,其诊舌是十分重视的。治一患者朱姓者,四肢不举,身卧如塑,目闭口张,舌上胎刺,问其所苦,不能答。先投大黄 1 两5钱,目有时而转动,再投舌刺无芒,口渐开能言。3剂舌苔少去,神思稍清。半月中共服用大黄12两而愈。适用大黄的舌苔多呈黄苔,或黄腻苔,或焦黄苔。清代苏州名医叶天士也指出应用大黄 “最紧要者莫过于验舌”“或黄苔,或如沉香色,或灰黄色,或中有断纹者”。
在急性传染病中,尤以焦黑苔为特征。
    临床报道大黄应用的传染病及感染性疾病如下:
    ㈠流行性出血热:大黄配合芒硝、桃仁、桂枝等,有助于患者渡过少尿期。
    ㈡中毒性休克:此类休克虽脉伏肢冷,但腹部必硬痛,大便必秘结,舌必黄糙 或焦黑,大黄常与枳实、厚朴等配合。
    ㈢败血症:古人用大黄治疗 “疔毒走黄”。有报道用于肝胆系统急性感染所致的败血症,在西药的基础上加用大黄以后,感染中毒症状迅速减轻,如腹胀、腹痛减轻,寒战消失,精神好转,食欲增进,体温渐降,白细胞数恢复正常。
    ㈣脑膜炎:近代名医曹颖甫先生擅用大黄治疗脑膜炎,后来其学生章次公先生也用大黄、黄连、黄芩、芒硝、地黄、龙胆草等治疗脑膜炎,也收到较好的疗效。
    ㈤急性肺炎:有报道用大黄1.5g,芒硝9g,元参15g,甘草6g。水煎200ml,每日服1-2剂,治疗急性肺炎10例,在体温、白细胞恢复正常时间及病变吸收时间上均优于单纯西药组。
    ㈥急性菌痢:急性菌痢以腹痛、里急后重、脓血便为主要临床特征,虽大便为黏液或血水,也属大黄证的范畴,可用单味大黄口服,配合补液,与西药抗生素的治疗效果相似。据说,清代诗人袁枚曾患痢疾,有医生以年高体弱,用人参黄芪等补益,结果病势更剧,后其老友张止厚劝其服用其自制的大黄,医者大惊,袁枚毅然服之,3剂而愈。后袁枚赋诗:“药可通神信不诬,将军竟救白云夫。医无成见心才活,病到垂危胆亦粗。”
    ㈦病毒性肝炎:见黄疸、腹胀、便秘、舌苔黄腻者,用大黄10g、茵陈20g、山栀10g。
    ㈧肠伤寒:上海名中医裘沛然先生中年曾患肠伤寒,中西药物遍投而高热不退,病延2周左右,后服用大承气汤加甘草,药共5味,服后次日便通,3日身热退。此事载于《壶天散墨》一书中。苏州中医院在60年代曾对肠伤寒使用大黄做过 临床研究,发现对于退热、缩短病期有效。
    ㈨痈疽疔疮:《串雅内编》有方治疗一切无名肿毒,焮热疼痛,初起未溃者。锦纹大黄不拘多少,一半火煨熟,一半生用,甘草各等分,研为细末,每服 ! 匙,空心温酒调服,以泻为度。张锡纯《医学衷中参西录》记载一案,一少妇,得一奇疾,背肿痛,若有一丝着身,即觉热不能忍,只得赤身卧帐中。后有乘船自南方赴北京考试者,通医术,言系热毒,用大黄10斤,煎汤10碗,放量饮之,数十饮尽,竟霍然而愈。痈疽肿毒除内服大黄以外,也可以应用大黄粉外敷。现代中医外科应用的金黄散中,就有大黄。
    ㈩性病:古人称之为“淋浊”,民间有一单方,用大黄末纳鸡蛋中,蒸熟食之,55名将军蛋。此方用于老人便秘也佳。
    ⑾外伤瘀血
    治疗跌伤压伤,《三因方》有鸡鸣散一方,用大黄1两酒蒸,杏仁37粒,研细,酒1碗,煎至6分,去滓,鸡鸣时服用,次日取下瘀血即愈。治疗从高处坠下,及木石所压,瘀血凝结,气绝欲死,并久积瘀血,烦躁疼痛,呼叫不得及折伤。有报道大黄方对挤压综合征有效,既可以迅速降低血钾,又可降低尿素氮,作保留灌肠效果也 
较好。
   (十二)烫伤烧伤
    江苏近代著名外科名医马培之《医略存真》雷真君逐火丹:大黄15g,黄芩10g,黄芪 90g,当归120g,茯苓90g,甘草15g,黑荆芥10g,防风3g。曾治疗1例妇人烧伤,“遍身几无完肤,两臂发黑”,内服此方,外用麻油扫患处,以陈小粉扑之而愈。马氏经验此方“分量不可丝毫增减”。
    口咽部黏膜灼伤,用生大黄、黄连各100g,研碎,取植物油500ml,先将油用文火煎开,去上沫,待滚沸后下大黄、黄连,熬至药物焦黑为度。去渣,冷却后装瓶备用。冷服或口含药油,数小时1 次,以使药油覆盖创面。3-4天内黏膜修复。
3.参考
   ①使用大黄要注意患者的整体状态:
   适用大黄者,大多体格健壮,肌肉丰满,食欲旺盛,容易腹胀;或大便秘结,口唇暗红,皮肤易生疮痘;血压偏高,或血脂偏高,或血黏度偏高。本人称之为“大黄体质”,大黄体质多见于中老年人。
     ②应用大黄要重视望舌。使用大黄的典型舌象是口燥舌黄,即口腔干燥,舌质红而坚老,甚或舌面起刺,舌苔黄,或见焦黄。这种舌象,本人称之为“大黄舌”。
    ③大黄用量有大、中、小三个剂量段:大量(18g 以上)攻下,中量活血通经(10-12g),小量(3-6g)除痞退黄。
    ④大黄配伍问题:大黄配厚朴、枳实,主治胸腹满痛而便秘者;配桃仁、桂枝,通经活血,治疗月经不调、闭经;配黄连、黄芩,治疗心下痞;配山栀、黄柏,治疗阳黄;配附子、干姜,治疗腹大痛而精神萎靡,恶寒自汗者。

附子
    
    附子为毛茛科植物乌头的旁生块根。
    恽铁樵说:“附子最有用,亦最难用。”“最有用”,是说附子能够救人于危急存亡之际,被称为回阳救逆第一品药;附子又能强壮健体,所谓通行十二经,内温脏腑骨髓,外暖笳肉肌肤。许多名医,以擅用附子出名。明代浙江名医严观,常用姜汁制附子,人称“严附子”。  近代四川名医祝味菊先生也擅用附子,30年代在上海行医,经常用附子救治危急重症,超人的胆识,独特的配伍,出奇的疗效,赢得病家和同道的好评,雅号“祝附子”。现代云南名老中医吴佩衡先生,附子运用十分得手,而且其量很大,有达400g者,令人昨舌,人称“吴附子”。“最难用”,依我所见,有两层意思,第一,是指附子的应用范围十分广泛,但附子证难以辨识,不是在危急之际错失良机,就是因为治不对证而不见功效;第二指附子有毒,如果用不对证,不仅无效,甚至出现毒副反应。附子内含乌头碱,入口服乌头碱0.2mg即可发生中毒反应,3-5mg即能致死。故口服生附子是非常危险的。据说印第安人常用乌头的药汁涂抹箭头,野兽中箭以后很快倒地。附子中毒的症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头昏眼花、四肢及周身发麻、畏寒,继而瞳孔放大,视觉模糊,呼吸困难,手足抽搐,血压及体温下降。乌头碱可直接毒害心肌细胞,中毒可导致心室纤颤。所以,必须讲究附子应用时的指征、配伍以及服用剂量、方法、煎煮时问、药物品种等诸多因素。正因为如此,古代医家畏用附子者不乏其人。正如清代张隐庵在《本草崇原》中所说的那样:“甚至终身行医,而终身视附子为蛇蝎,每告人曰:附子不可服,服之必发狂,而九窍流血;服之必发火,而痈毒顿生;服之彼内烂五脏,今年服之,明年毒发。”附子难用.从此可以窥见一斑了。
1  药证
    附子主治脉微细。
    附子是古代的救脱药。多用于严重的呕吐、腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉伏不出、四肢厥冷为主要特征的危急重症。如《伤寒论》干姜附子汤(附子、干姜)主治“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证。脉沉微,身无大热者”。四逆汤(附子、干姜、甘草)主治“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者”。通脉四逆汤组成与四逆汤相同,仅干姜倍之。其主治“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆.脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者”(317条)。附子与麻黄细辛同用(麻黄附子细辛汤),则主治”少阴病,始得之,反发热,脉沉者”(301条)。从《伤寒论》的原文来看,仲景十分重视附子主治的脉象描述,除脉沉微、脉沉伏不出以外,尚有脉微欲绝、脉沉、脉弱、脉迟等。而脉微细,最为典型。
    所谓脉微细:指脉形极细极微;按之如游丝,似有若无;或脉沉伏不出,重按至骨方得,或脉突然变得浮大而空软无力,此即为附子证的特有的脉象。笔者称“附子脉”。这种脉多见于大汗、大下、大出血或者极度疲劳、寒冷刺激之后,体质相当虚弱的患者,也可见于经过长期疾病折.磨,或年高体弱的患者。与这种脉象相伴而来的症状,多为:①精神萎靡,极度疲劳感,声音低微;②畏寒,四肢冰冷;③大便溏薄或泄泻,泻下物多为不消化物,并伴有腹满腹痛等;④浮肿,尤其是下肢的凹陷性水肿,有时可以出现腹水。如果检测血压,多见血压偏低,心功能与肾功能可能低下。所以,“脉微细”不能仅仅理解为一个症状,而应当理解为是一种体质状态,这就是中医所谓的“阳虚”或“少阴病”。
    附子脉也有特殊情况,不见细弱,反见有力者,但同时必须具有其他症状。如《金匮要略》大黄附子汤证的脉象就是“脉紧弦”,桂枝附子汤证的脉象为“脉浮虚而涩”。不过两者所伴有的症状为剧烈的疼痛,所谓“胁下偏痛”、“身体烦疼,不能自转侧”。从临床看,附子证出现脉紧或弦的,还包括伴有出汗。如近代名医恽铁樵认为“脉硬有汗”是应用附子的特征之一。脉紧应无汗,是使用麻黄桂枝的指征,而脉紧甚至脉硬而反汗出,就是亡阳的危症,可以考虑使用使用附子。恽氏这个经验,与《伤寒论》桂枝加附子汤证是相符的,对于“发汗,遂漏不止”的患者,张仲景是主张在桂枝汤的基础加上附子的。
    附子还主治痛证。就张仲景所及,附子多用于以下的疼痛。
    身体烦痛。在《伤寒论》及《金匮要略》中应用较多,如桂枝附子汤主治“风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧”(第二)。
    胁下偏痛。大黄附子汤主治“胁下偏痛,发热,其脉紧弦”(第十)胁下,包括了胁肋部、上腹部和腰胯部。
    胸痛。薏苡附子散主治“胸痹缓急者”(第九)。胸痹,为古病名,表现为胸背痛。
    腹痛。四逆散条下有“腹中痛者,加附子一枚”(318条)。《金匮要略》中的附子粳米汤,主治“腹中寒气,雷鸣切痛”,均是剧烈的腹痛。唐代《千金方》温脾汤(大黄、附子、干姜、肉桂、人参)治疗冷积,就是以腹痛、四肢冷、舌苔白腻为特征的疾病。清《对山医话》记载:华亭费秋谷母骤腹痛,濒危者再。闻天马山有道人能医,乃亲往延治。途遇一老翁,同憩于亭间,问何适?费以延医对。翁于囊中出一方曰:此孙思邈所得龙宫方也。服之当有效。费于匆遽间不辨何药,即市归进母,一服而愈。后以方示人,盖即《千金方》温脾汤也。
    头痛。《三因方》治偏正头痛,年久不愈,用姜炙附子与高良姜为末,茶调服,方名必效散。《澹寥方》用附子配全蝎、钟乳粉,研末为丸,治疗头痛。《传家秘宝方》则用附子石膏为末内服。均用附子。
    痛经。《简易方论》用附子配当归,研粗末煎服,治疗经候不调,血脏冷痛,是治疗痛经。
    附子所主治的痛证,其痛势剧烈,但出现以下几种情况:①患者虽苍白虚弱,反而烦躁不安,全身疼痛而痛无定处,如一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等;②关节疼痛、拘急而冷汗直冒,如某些风湿性关节炎、腰椎间盘脱出、痛风等;③胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按,而且舌不红苔不黄腻者。④胸痛彻背,四肢冰冷过肘及膝,如心绞痛等。
2  应用
    (1)以脉微细、四肢冷为特征的疾病,如心力衰竭、各种休克等等。常配伍干姜、甘草、人参等,方如四逆汤、参附汤、真武汤等。
    用于心力衰竭较多的是真武汤(附子、白芍、茯苓、白术、生姜)。对于洋地黄类药物效果不明显的充血性心力衰竭,用该方以后能缓解心悸、气短、胸闷等症状。
我的经验,宜在真武汤的基础上加上肉桂、甘草更好。感染中毒性休克及心源性休克等抢救,则用四逆汤(附子、干姜、甘草)加人参为多。有人在60年代介绍用四逆汤加黄连、厚朴、肉桂治疗4例中毒性痢疾休克患者,治愈3例,死亡1例。本人治疗1例再障、心肾功能不全的患者,经常因气促、浮肿而急救住院,后坚持服用中药,用黄芪建中汤加附子。附子用量在30-4Og之间,症状明显改善,已经服用附子4年余,住院次数明显减少。
    昔年上海儿科名医徐小圃,擅长使用附子、麻黄、桂枝等温热药,尤其是小儿麻疹见面色灰滞,精神淡漠,脉细数无力时。
应用尤多。这些情况多数是肺炎并发心力衰竭、呼吸和循环障碍等。据其子徐仲才医师介绍,徐小圃先生应用父子的指征是神疲、色恍、肢清、脉软、小溲清长、大便溏泄等。临床上往往抓住一二主证,即放手应用。他指出,阳虚证端倪既露,变幻最速,如疑惧附子之辛热,举棋不定,必待少阴证悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔(上海中医学院编,近代中医流派经验选集,上海科技出版社,1962版,232页)。江苏省中医院的江育仁先生为徐小圃的弟子,也擅长使用附子。他们对61例住院的小儿肺炎、中毒性消化不良、伤寒等危重病儿进行了观察,入院时病情都较严重,且有19例已伴有心力衰竭和循环障碍。
治疗方面,26例是完全使用了以参、附为主的回阳救逆法,12例是以生脉散加附子、龙骨、牡蛎等;单纯用养阴清热、苦寒解毒方药的为13例,且均为年龄较大的儿童。这些患儿颜面望诊以青灰恍白为多,占总病例的50%以上。年龄愈小,其出现的机会愈多。精神状态多见萎靡淡漠,目光无神,幼、婴儿表现更明显。舌苔滑白、舌质淡红、淡白者占总数57%;黄苔、灰苔、白苔、舌质红者占总数43%。其舌质舌苔的表现与患儿的临床体征是一致的。
脉象方面,较大儿童的脉象以沉细、细数的偏多。
    (2)以剧烈疼痛为主诉的疾病,如骨关节炎、腰椎及颈椎病以及一些肿瘤引起的疼痛、腹痛等。常配伍甘草、细辛、干姜、桂枝、肉桂、芍药、黄芪、麻黄、大黄等药物。方如麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤、大黄附子汤等。
    关节炎疼痛:曾治疗1例来自青海的风湿性关节炎患者,四肢关节疼痛,一度无法行走,因其面色黄暗,下肢浮肿,脉沉微,用麻黄附子细辛汤加防己黄芪汤,服用数月而愈。
    腰椎间盘脱出、急性腰扭伤:以疼痛为主者,用麻黄附子细辛汤。
    肿瘤疼痛:大多属于中枢性疼痛,可用大量附子,曾治疗1例肺癌骨脑转移的患者,全身疼痛,用滚烫的热毛巾敷腰部方舒服片刻,伴有大便秘结,后用大黄附子汤(大黄附子细辛)加芍药、甘草、厚朴、枳实等,服药后顿感全身舒畅,后服用此方2个月方去世。l例肺癌转移、阴囊溃疡患者,用附子配黄芪建中汤一度能够明显止痛。
    (3)肝硬化腹水、严重贫血等,附子常配合建中汤、四逆汤等。
    肝硬化腹水:曾治疗l例肝硬化腹水患者,虽经静脉滴注白蛋白,但其血清蛋白数值依然很低,精神萎靡,舌质红而嫩,脉象空大而无力,用小建中汤加附子30g,服药3剂后,尿量增加,后持续服用2月,治愈出院,至今健康。
    曾治疗1例濒临死亡的胰头癌患者,贫血兼有黄疸,精神萎靡,食欲不振,大便溏,舌苔白腻,用四逆汤加桂枝、茵陈、茯苓、白术等,一度黄疸消退,食欲增加,后又存活了2个多月。
    (4)以精神萎靡、面目黄肿为特征的疾病,如慢性肾炎、肾功能衰竭等,常配伍大黄、干姜、黄芪、白术、茯苓等药物,方如温脾汤、大黄附子汤等。
    肾功能不全、尿毒症:附子与大黄配合的口服或者灌肠疗法,相当于现代医学的透析疗法。
    (5)以恶寒、咳喘、痰液清稀为特征的疾病,如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺心病等,常配伍肉桂、五味子、干姜、细辛、山萸肉等。
    哮喘:凡哮喘见恶寒、无汗、脉沉微细、舌质暗淡而润泽,苔白水滑者,附子配合小青龙汤有效。近代名医祝味菊就有如此经验方(施杞主编,上海历代名医方技集成,297页,学林出版社1994),作为平时的保健,可服用金匮肾气丸(附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮),可改善体质,预防复发。
    过敏性鼻炎:如精神萎靡、鼻黏膜苍白、清水鼻涕不断者,可以参照《伤寒论》桂枝加附子汤证的“遂漏不止”的方证,使用桂枝汤加附子、细辛、五味子。平时则可服用金匮肾气丸。另据日本医生岩崎报道,甘草附子汤也有效。
    (6)以腹泻、呕吐为特征的疾病。如急慢性肠炎、小儿消化不良、小儿腹泻等。常配伍干姜、白术、人参、茯苓、甘草等。
    肠炎腹泻:《伤寒论》原文多次提到四逆汤治疗吐利,故消化系统疾病用附子的机会较多。江阴名老中医邢鹂江先生年轻时暑天因饮食不慎导致腹泻,服用芳香化湿等药不仅无效,反而便血,大便呈赤豆汁样。精神萎靡,所幸其业师朱莘农先生投四逆汤,数剂即止。
    小儿腹泻用四逆汤的机会也较多。汪氏用四逆汤加黄连治疗小儿腹泻70例,其中大部分是经过服用西药或中药无效的患者,结果58例治愈,8例近期治愈,4例无效。汪氏经验,本方适用于大便稀溏,体温升高不明显,四肢冷,脉微弱,舌苔白的患者。
    (7)咽喉脓肿、牙周炎等,附子与大黄等配合使用。方如大黄附子汤、附子泻心汤等。
近代名医范文虎先生有治疗乳蛾(扁桃体脓,肿)的家方一张,其组成为生大黄3钱、淡附,子1钱、细辛3分、玄明粉3钱、姜半夏3钱、生甘草3钱。药后往往泻下多次,则热退肿消。现代有报道采用附子大黄细辛汤(附子12g、大黄10g、细辛8g、甘草5g)治疗牙周炎50例,效果比用西药(牙痛安每次1粒,螺旋霉素每次2粒,每日3次)满意。
3  参考
    (1)要注意附子证的辨别:附子有毒,所以对证下药是保证附子用药安全有效的关键。附子证绝无恶热、口渴等症。患者多面色灰暗或有轻度浮肿,目睛无神,言语无力,多思卧困重,即《伤寒论》所描述的“脉微细,但欲寐”的状态。
    (2)关于附子证的脉象:附子脉是应用附子的重要指征,但是临床上有时也有变化,如疼痛剧烈时,脉象可出现浮脉、洪大脉,但是,重按是缺乏底力的,而且,疼痛止后,其脉象还会恢复沉微的的本态。
    (3)关于附子的煎服法:附子煎服法很有讲究,如果用于抗休克,则宜久煎,可增效解毒。一般用10g者,宜先煎15分钟,20g者,则先煎30分钟,30g者,则先煎45分钟,即每增加10g,先煎的时间增加15分钟。但用于止痛时,煎煮时间不宜过长。有人提出附子煎煮新法,即将附子捣为粗末,开水煎煮10分钟以后,尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足,不能中途再添加冷水进去,这是朱良春老中医的经验。另外,云南老中医吴佩衡先生也主张用大锅大水长时间煎煮附子,也是这个经验。
    (4)关于附子的用量:附子的用量最难统一,多寡悬殊极大。有主张用量宜3—9g,又主张用量在30g以上者。尽管大剂量附子的有效报道很多,但因为附子采集时间、炮制、煎煮时间等各地不同,毒性的差别很大,据报道,不同地区附子的毒性相差8倍之多(云南医学杂志,1963,2:40)。所以,临床使用附子,仍宜从小剂量开始,而后根据病人的反应及病情需要,逐渐增加用量。
    张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为3-5枚,多用于治疗关节疼痛或心腹大痛;小剂量为1-2枚,多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。
    (5)关于附子的配伍:附子必定要配伍甘草、生姜。陶宏景在《本草经集注》中说:“俗方每用附子须甘草、人参、生姜相互配合者,正制钱其毒也。”有实验表明,单用附子具有较大毒性,而四逆汤(附子9-12g,干姜6-9g,炙甘草12g)毒性大为减轻,二者口服LD50相差4.1倍。其原因为甘草中的主要成分甘草酸可与附子中所含的生物碱结合成难溶的盐类。
    (6)附子中毒的处理:附子中毒,古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等,并用1%~2%鞣酸洗胃,酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用,目的是沉淀生物碱。


半夏
  
  每年的夏至时节,在山坡溪边、桑田等阴湿处,常常可以看到一种翠绿的小草,长而细的叶柄,开始是一片叶子,以后变为3片,花苞特别长,开白色的小花。这种小草就叫半夏。“五月半夏生,盖当夏之半”,半夏就是根据其生长时节而命名的。
半夏的药用部分是它的根茎,圆圆的,犹如小芋头,所以,江南一带的老百姓又叫它野芋头、老和尚头等。
    半夏味辛辣,粉嗅之呛鼻,嚼之发黏。
生半夏有毒,中毒症状为口舌麻木,胃部不适,口腔咽喉及舌部烧灼疼痛,肿胀、流涎、恶心及胸前压迫感,音嘶或失音,呼吸困难,痉挛甚至窒息。所以,民间又称半夏为蝎子草。中医认为生姜、蛋清、白蜜、甘草等可解半夏毒。据说,近代宁波名医范文虎曾治疗一位天童寺的小和尚,忽然声哑来诊,以手指喉抚胸,作无可奈何状。陪同来诊的和尚说他在山上看笋,见山中鲜草鲜果必欲食。范文虎断为生半夏中毒,以生姜3钱、白蜜2匙煎汤服之,3服而瘥。所以,药房使用的半夏,都为经过用生姜、明矾等炮制加工过的半夏,处方名制半夏、法半夏等。
    半夏入药的历史悠久,半夏之名始见于《礼记》。汉代半夏已经作为重要药物应用于临床,《伤寒论》、《金匮要略》中使用半夏达42方。
1  药证
    半夏主治呕而不渴者。
    古时候呕吐分论,有声无物谓之呕,有物无声谓之吐。半夏所主治的就是那些呕恶有声的恶心与呕吐。半夏为中医称为治呕的圣药。《金匮要略》小半夏汤(半夏、生姜)及大半夏汤(半夏、人参、蜜),均用于呕吐。许多加减法也提示半夏止呕。如厚朴七物汤条下有“眍者加半夏五合”,竹叶汤条下有“呕者,加半夏半升”,白术散条下有“心烦、吐,痛不能食饮,加细辛一两,半夏大者二十枚”,以上加减均可见半夏主治呕吐。
    但是,按照张仲景的经验,并非所有呕吐均使用半夏,仲景提出必须是呕而不渴。如小半夏汤主治“呕家……不渴”。所谓的不渴,为口腔无明显干燥感,也没有明显的口渴感,甚至经常泛吐清稀的唾液或胃内水液,其舌面也可见湿润的黏腻的舌苔。相反,如果患者有严重的口渴感,或者舌面干燥无津,虽然有呕吐,也不宜使用半夏。例如,《伤寒论》中柴胡去半夏加瓜蒌根汤(柴胡、甘草、人参、黄芩、生姜、大枣、栝楼根)治“疟病发渴者”,因为病人口渴,而去半夏。这是张仲景使用半夏的原则。
    半夏兼治咽痛、失音、咽喉异物感等症。
    《伤寒论》有半夏散及汤(半夏、甘草、桂枝)治“少阴病,咽中痛”(313条)。苦酒汤(半夏、苦酒、鸡子白)治疗失音,所谓“咽中伤,生疮,不能语言,声不出者”(312条)。用半夏厚朴汤(半夏、厚朴、茯苓、生姜、干苏叶)治疗“妇人咽中如有炙脔”的咽喉异物感。
2  应用
    (1)以恶心呕吐为主诉的疾病,如神经性呕吐、肠粘连、幽门梗阻、十二指肠壅积症、妊娠呕吐、肿瘤化疗不良反应等,常配伍生姜,方如小半夏汤。
    小半夏汤是止呕的基本方。《金匮要略》:“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。”《类聚方广义》:“诸病呕吐甚,或病人恶汤药,呕吐恶心,不能服对证方者,皆宜兼用此方。”半夏止呕,生姜也止呕,而且,半夏有小毒,而中医传统经验认为生姜能解半夏毒。所以,小半夏汤的配伍是比较安全的。目前市售半夏均用生姜汁加工过,所以,我们在处方上写的饮片商品名“姜半夏”或“制半夏”,实际上就是小半夏汤。
    对神经性呕吐除使用半夏以外,还要配合心理疏导。据说,现代名老中医蒲辅周先生临床曾治一反胃病者,一闻药味.立即作呕。蒲老深思后,以小半夏汤加红糖治之。他首先向病家解释说这不是“药”,而是生姜红糖汤。其次说药后两脚心可能要发烧,如果脚心发热,病就痊愈。病者服后,用意于两脚心,结果一口也没呕,待药力发挥作用后,反胃呕吐就此止住。
    (2)以恶心呕吐、眩晕、心悸为特点的疾病,如内耳眩晕症、偏头痛、高血压、心脑血管疾病等,常配伍茯苓、生姜、甘草等,方如小半夏加茯苓汤、温胆汤、半夏白术天麻汤等。
    小半夏加茯苓汤(半夏、生姜、茯苓)的止呕作用明显。近代名医张锡纯曾治疗一位英国医生患顽固性呕吐,患者不能进食物多日,日本医生和美国医生共同会诊,呕吐依然不止,以为不救,遂决死生于张,张用半夏加茯苓生姜,一二服后奇效忽显,数日后竟然康复。令洋大夫赞叹不已。张锡纯所用的妙方,就是《金匮要略》中的小半夏加茯苓汤。根据近代无锡名医张聿青的经验,本方对呕吐痰水的效果最好。《张聿青医案》记载:停饮呕吐,呕出物为黏痰涎水,且二便不利,脉象沉弦者,用制半夏2钱(6g),云茯苓8钱(24g),老生姜1钱(3g),配来复丹1钱(3g),药汁送下获愈。此外,小半夏加茯苓汤治疗口中涌吐清涎,或口中常有唾液黏腻,时常恶心者也有效。
    有人用本方治疗妊娠呕吐,指出以心下不适,动悸,稍有眩晕为指征,宜冷服。但应当指出,动物试验证明,半夏具有显著的胚胎毒性,可导致流产及致畸,所以,妊娠期慎用为宜,尤其是不宜大剂量长期使用。
    温胆汤(半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹、生姜、大枣)为小半夏加茯苓汤加橘皮、竹茹、枳实、甘草、大枣而成。除治疗恶心呕吐以及眩晕心悸外,还能治疗易恐惧、夜多恶梦、胸闷腹胀、便秘等。现多用于心脑血管疾病伴有眩晕、失眠者。如果面红、口苦者,可加黄连,名黄连温胆汤。现代名中医蒲辅周先生治疗冠心病,常常用加减十味温胆汤:西洋参3g,茯神6g,枣仁9g,远志3g,九菖蒲2.5g,法半夏6g,橘红4.5g,枳实(炒)3g,竹茹3g,川芎2.5g,丹参4.5g,柏子(炒)6g,大枣3枚。主治冠心病见胸闷气短,胸痛彻背,心慌心跳,汗出,头晕头痛,睡眠不佳,唇紫,舌淡苔薄黄腻,脉沉细涩者。
    半夏白术天麻汤(半夏、茯苓、陈皮、甘草、白术、天麻、生姜、大枣)主治恶心呕吐、眩晕而大便不成形者。李东垣说:“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗;眼黑头旋,虚风内作,非天麻不能除。”本人经验,本方尤其以体形比较肥胖者为适宜。
    (3)呕吐呈慢性化,患者全身状况差的疾病,如肿瘤、慢性胃病、神经性呕吐等,常配伍人参或党参、甘草、干姜、红枣等。方如大半夏汤。
    大半夏汤由半夏、人参、蜜组成,原治疗胃反呕吐者。方中半夏用量最大,达2L,主治“胃反呕吐者”。胃反,也是呕吐,只不过是呈慢性化的呕吐。由于长期的呕吐,不能进食,病人必定消瘦,所以,《外台秘要》说本方治“呕、心下痞硬者”。心下痞硬者,多见于赢瘦之人。有报道本方治疗一枪伤腹部手术,因肠粘连先后6次手术。但经常腹痛呕吐,迁延十多年,患者面色萎黄,形体消瘦,大便干结7-8日1行。
用半夏15g、高丽参15g、白蜜30g,先以蜜水1000ml,扬300余遍,加半夏、人参煎为300ml,频服,13剂治愈。8年后随访未再复发(北京中医学院学报,1986年第三期封三)。    
    (4)以呕吐、往来寒热、胸胁苦满为主诉的疾病,如急性胆囊炎、胰腺炎等,常配伍黄芩、柴胡、甘草、大黄、枳实、芍药等,方如小柴胡汤、大柴胡汤等。
    小柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣)本治疗“心烦喜呕”(96条)、“呕而发热者”(金匮)、“干呕不能食”(266条)。不过,这种呕吐,都伴有往来寒热、胸胁苦满等症。刘渡舟教授曾治疗一李姓女,呕吐兼有发热,服用百余剂不效,舌苔白滑,时有进修医生陈某在侧,问曰:此何证也?刘先生曰:呕而发热者,小柴胡汤主之。果服3剂而呕止热退。现代可用于治疗胆囊炎、肝病引起的呕吐。
    大柴胡汤主治“呕不止,心下急”(103条)、“心中痞硬,呕吐而下利者”(165条),这种呕吐,则伴有上腹部胀痛,或腹痛,舌苔黄厚等。多用于胰腺炎、胆囊结石等疾病的呕吐。
    (5)以恶心呕吐、心下痞、腹痛、腹泻为特点的疾病,如慢性胃炎、胃溃疡、神经症等,常配伍黄连、黄芩、甘草等,方如半夏泻心汤、黄连汤、黄芩加半夏生姜汤等。
    半夏泻心汤(半夏、黄连、黄芩、人参、甘草、干姜、大枣)主治“呕而肠鸣,心下痞者”。黄连汤(黄连、半夏、桂枝、人参、甘草、干姜、大枣)主治“腹中痛,欲呕吐者”。
现代临床两方多用于慢性胃炎、胃溃疡、胃神经官能症、肠炎等引起的呕吐、上腹部疼痛闷胀等。
    黄芩加半夏生姜汤(黄芩、半夏、芍药、甘草、生姜、大枣)主治“干呕而利者”。
利,为腹泻,本方多见于肠炎痢疾等。
    (6)以咽喉疼痛、失音、咽喉异物感为表现的慢性咽喉炎、声带水肿或麻痹、咽喉异物症、神经症等。常配伍厚朴、甘草、麦冬等,方如苦酒汤、半夏厚朴汤等。
    有报道用制半夏15g,加水400ml,煎20分钟去渣,加醋20ml,待半冷时再加鸡子清2个,搅匀,徐徐含咽,每天1剂,治疗突发性音哑33例,服药2~3天痊愈(湖北中医杂志,1985,5:39)。这就是《伤寒论》的苦酒汤。有报道单用制半夏加食醋浸泡24小时后,加热三四沸,每天口服2~3次,也能治疗慢性咽炎。
    半夏厚朴汤主治的  “妇人咽中如有炙脔”,这是对咽喉异物感的形象描述。此外,胸闷、压迫感、堵塞感、痰黏感等,也可归于咽喉异物感。咽喉异物感常常导致恶心呕吐,所以半夏有效。本人经验,在全身体征无明显病理改变,各种检查排除器质性病变的情况下,患者出现的以上异常感觉,可以使用本方。神经症、更年期综合征、慢性咽喉炎、声带疾病、哮喘、小儿厌食症、结肠炎、帕金森氏病、胃肠型感冒等,均可出现食道异物感。用半夏厚朴汤常能较快地缓解症状。
    (7)以咳嗽、痰多、胸闷、恶心为特征的呼吸系统疾病,如急慢性支气管炎、哮喘等,常配伍厚朴、麻黄、甘草、杏仁、干姜等,方如厚朴麻黄汤、小青龙汤等。
    《济生方》有半夏丸,用半夏、瓜蒌仁各1两,为末,生姜汁打面糊为丸,如梧桐子大,每服50丸。主治胸膈满闷,痰嗽。
    据南京医学院报道收集治疗支气管哮喘的常用中医复方11个,通过新斯的明对麻醉猫造成的实验性支气管痉挛进行筛选,发现厚朴麻黄汤(厚朴、麻黄、半夏、石膏、杏仁、干姜、细辛、五味子、小麦)煎剂,有显著解除支气管痉挛的作用(姜春华等,经方应用与研究,82页,中国中医药出版社,1994)。
    小青龙汤(麻黄、半夏、干姜、细辛、五味子、桂枝、甘草、芍药)治疗那种咳喘而痰液清稀,多泡沫,口内多清涎者,尤为适宜。
    (8)伴有精神症状的失眠、神经症、关节痛等,常配伍茯苓、甘草、枳实、厚朴、酸枣仁等,方如温胆汤类方、半夏厚朴汤等。
    半夏所治疗的失眠,多伴有多梦、恶心、胸闷、心悸、易惊等症状,患者常常多疑多虑,神经过敏。其舌苔常常黏腻。《黄帝内经》中有半夏秫米汤一方,治疗失眠。云以流水千里以外者,扬之万遍,用半夏与小米同煎,这实际是一种药粥。明徐树丕《识小录》中记载:“姑苏张濂水,名康忠,尚治董尚书浔阳不眠。用百部一两,半夏一两,董即得美睡。
酬之百金。董即睡,梦为役夫牵船,赤日中甚疲劳,忽见凉树美荫,甚乐,大叫而寤。人谓张君二味药即得百金,而董公百金乃得役夫一息”。《冷庐医话》也有记载:一人患不睡,心肾兼补之药遍尝不效。……以半夏三钱、夏枯草三钱,浓煎服之,即得安睡。半夏用于催眠,需大量,吴鞠通有“一两降逆,二两安眠”的经验之谈。有报道用法半夏、苡仁各60g为主,或加党参,或加黄连,或加神曲,治疗失眠,效果满意(《新中医》,1983,11:22)。
    治疗失眠伴有惊恐症的半夏类方首推温胆汤。这是一张著名的治疗不寐的验方,尤其适应于治疗因惊导致的多梦易醒,恶心呕吐等。也可说是中医的壮胆药。山东烟台一病人因车祸大惊,遂心悸,不敢上街,不敢独居一室,嘱服温胆汤加厚朴、酸枣仁数年,现已上班。《古今医鉴》高枕无忧散,即用温胆汤加人参、石膏、麦冬、酸枣仁、龙眼肉而成,主治心胆虚怯,昼夜不睡,百方无效者。如果患者烦躁、面红,可加黄连,名黄连温胆汤。如胸闷、焦虑不安者,再加山栀,效果也好。而对于神志恍惚,百般无奈,而脉不滑、舌不红者,可用温胆汤合酸枣仁汤,对于更年期综合征、神经症有效。
3  参考
    (1)使用半夏应注意体质特征:《金匮要略》中有“呕家”的提法,这是指某种经常出现恶心、呕吐等症状的患者类型,也可以认为是适用半夏的一种体质状态。对于“呕家”,张仲景没有详细解释,本人根据经验描述如下:营养状况较好,肤色滋润或油腻,或黄暗,或有浮肿貌,但缺乏正常的光泽;形体并不赢瘦,肥胖者居多,所谓“肥人多痰”。主诉较多而怪异,多疑多虑,易于精神紧张,情感丰富而变化起伏大,易于出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等。脉象大多正常,或滑利。舌象多数正常,或舌苔偏厚,或干腻,或滑苔黏腻,或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线,或有齿痕舌。
    (2)半夏证的特点:从半夏主治及兼治的病症来看,具有两个特点:一是感觉异常样症状。半夏所主治的呕吐,本是一种异常的反射。半夏厚朴汤主治咽中如有炙脔,实无炙脔,纯属一种感觉异常。此外,麻木感、冷感、热感、堵塞感、重压感、痛感、痒感、悸动感、失去平衡感、恐怖感、音响感。由感觉异常导致的异常的反射和行为,如恶心、呕吐、食欲异常、性欲异常、语言异常、睡眠异常、情感异常等,都有使用半夏的可能。对此,中医称为“痰”。同时,也将半夏视为化痰药。可见,中医所说的痰,并不是指气管里面的分泌物,而是指感觉、行为的异常,这种所谓“无形之痰”。二是咽喉部症状。恶心、呕吐、咽痛、失音、咽中如有炙脔.均为咽喉部的症状。咽喉部是人比较敏感的部位。所以半夏证多集中在咽喉部。
    (3)关于用量:张仲景用半夏有两个剂量段,大量(2L)主治呕吐不止,小量(半升)主治咳喘、失音、心悸、恶心等,或配麦冬。现代有人认为小量(15g左右)止呕,中量(20—30g)催眠,大量(40g)止痛。由于仲景止呕用大量,则可见治疗咳喘的剂量应小于15g以下。半夏最大用量是多少,据我所知,日本京都高雄病院的江部洋一郎医生用半夏至120g,只要久煎,并未发现不良反应。


黄  连
  
    黄连为毛莨科植物黄连(Coptis ch.enensis F.)、三角叶黄连、峨嵋野连或云连的根茎。主产于四川东部者品质最佳,称川连。因其根茎多分支,形似鸡爪,故有称为鸡爪连。产于云南德钦、维西、腾冲等地者,品质稍次于川连,称云连。黄连主要含小檗碱、黄连碱、掌叶防己碱、非洲防己碱等生物碱。
    黄连是天下第一苦药,1:25万的黄连水仍有苦味。黄连又是天下第一良药,忠言逆耳,良药苦口,主要是指黄连而言。黄连苦寒,是中医的清热、泻火、燥湿、解毒的重要药物。黄连是常用药物,《伤寒论》中有12方次,《金匮要略》中有7方次。有人统计宋以前13部方书中,含黄连的方剂占5%,比例是相当大的。许多名医擅用黄连。江苏省名老中医夏奕钧先生因好用黄连,外号夏川连。
    黄连的提取物黄连素,已经成为现代治疗菌痢肠炎的常用药物。黄连具有广谱抗菌作用,并有抗原虫、抗病毒以及抗炎、解毒、降压、利胆等药理作用。
1  药证
    黄连首先是除烦药。所谓烦,包括烦躁不安、焦虑、紧张、注意力不能集中、身体热感、胸中苦闷感、心悸动感、脉滑数或数促,以及入睡困难、多梦、过早觉醒等睡眠障碍。张仲景方中用黄连的最大剂量是4两,方为黄连阿胶汤,主治伤寒“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧”(303条)。无独有偶,《肘后方》用黄连解毒汤治疗伤寒温病“若已六七日,热极,心下烦闷,狂言见鬼,欲起走”,又治“烦呕不得眠”。  《外台秘要》用黄连解毒汤治疗“时疾三日已汗解,因饮酒复剧,苦烦闷、干呕、口燥、呻吟错语、不得卧”。《小儿药证直诀》以单味黄连为末,临卧服3分,治疗小儿心气实。心气实,即心烦不得卧。此外,李东垣的朱砂安神丸,《韩氏医通》的交泰丸等,均是利用了黄连除烦的功效。
韩氏说黄连肉桂能交心肾于顷刻,可见此方的除烦安眠作用之好。余听鸿《诊余集》记载,浙江某县令彻夜不寐年余,服安神养血剂二百余,毫无效验,孟河名医马省三以黄连8分、山栀3钱、猪胆汁1钱拌炒,煎服,当夜即寐。
    其次,是除痞药。所谓痞,包括胃脘部的不适感、隐痛、胀痛、灼痛,并伴有口苦、嗳气、恶心、呕吐等症,按压上腹部有轻度弥漫性压痛,但无肌紧张或肌卫现象。《伤寒论》中配伍最简单的黄连剂是大黄黄连泻心汤,仅黄连大黄两味药物,主治“心下痞,按之濡”(154条)。此外,《伤寒论》中凡是黄连黄芩同用的处方,大多是治疗心下痞的,如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤与附子泻心汤。
    再为治利药。所谓利,包括腹泻,腹痛,或里急后重,或肛门灼热,大便黏腻臭秽、或有黏液或血液。《伤寒论》葛根黄芩黄连汤,就是治疗“利遂不止”的方,黄连与黄柏、秦皮、白头翁配伍的白头翁汤,主治“热利下重”。《外台秘要》、《千金要方》等古代方书,治疗痢疾方中多有黄连。但是,并不是所有的下利腹泻均用黄连。黄连所治疗的是“热利”,其表现在,葛根黄芩黄连汤证是“喘而汗出”、“脉促”(34条),白头翁汤证是“下利欲饮水者”(373条),均有热证可凭。清代诗人袁枚对此有体会,他曾先后两年患有腹泻,但前年用香连丸有效,而后来服用香连丸不仅没有效果,还有不良反应。其诗云:“前秋抱腹疾,香连一服佳,今秋腹疾同,香连乃成灾。方知内患殊,不可一例该,天机本活泼,刻舟求剑乖”(服药有悟)。可见,不是所有的腹泻都适合用黄连的。
    综上所说,黄连主治烦、痞、利。而其性质,均属热。心中烦,不得卧者,绝无脉迟恶寒之理;利而脉促数、口干舌燥者,也必有烦而身热、不得眠;而心下痞者,多不能安睡,且多有汗出。所以,最能反映热证的全身症状,可推一“烦”字。局部症状,则为一“痞”字,以及一“利”字。严格地说,黄连主治烦而痞,或烦而利。
2  应用
    (1)以烦躁、焦虑乃至精神障碍为主诉的疾病,如急性传染病过程中的中毒性脑病、脑血管性痴呆、高纤维蛋白原血症、精神分裂症、焦虑症、更年期综合征、失眠等,配伍黄芩、黄柏、山栀、连翘等。方如黄连解毒汤、三黄泻心汤、黄连温胆汤。高热昏迷或中风昏迷,则常常使用含有黄连的牛黄清心丸和安宫牛黄丸。
    急性传染病过程中经常出现中毒性脑病,这些现象,在《伤寒论》中就有描述,如“谵语”、“目中不了了”、“心中烦不得卧”等。
对于这种情况的处理,中医常常使用黄连解毒汤(黄连6g,黄柏10g,黄芩10g,栀子10g)。如金元四大家之一的刘河问,均擅长使用黄连解毒汤。清代温病专家杨栗山创制的解毒承气汤(白僵蚕、蝉蜕、黄连、黄芩、黄柏、栀子、枳实、厚朴、大黄、芒硝),即为黄连解毒汤加味而成。
    黄连解毒汤不仅用于急性传染病,也可以用于慢性病,尤其是目前多见的老年病。
脑血管性痴呆多见于反复“小中风”的病人,早期表现,主要为记忆力减退,常张冠李戴,前讲后忘,颠三倒四。情感活动也有障碍,偶闻琐事,失声大笑,笑声未绝,又涕泪交流,悲痛欲绝。到后期,则智力全面减退,生活不能自理:或终日僵卧不起,不食不言;或外出乱跑,不识归途(定向力丧失)。日本以黄连解毒汤治疗脑血管性痴呆,提示能显著改善焦虑等精神症状。日本的长泽治夫用黄连解毒汤治疗脑血管障碍后遗症病人共20例,有效率达70%,并认为黄连解毒汤能使全脑平均血流量增加,与记忆有关的海马回周围增加更明显,增加缺血灶周围血流量,缩小梗塞灶。
    日本学者丸山征郎认为黄连解毒汤可用于高纤维蛋白原血症,而这种综合征的患者大多是体格强健,面色红或紫赤的男性,口唇暗红,舌质暗红坚老,干燥,舌苔黄而干腻,伴有烦躁不安感、失眠、焦虑或抑郁,以及头痛眩晕、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。切诊可以发现心下有痞闷不适感、抵抗感、压痛感  体检可见血压偏高,心率偏快,红细胞汁数及血红蛋白偏高等。对于以上疾病,如果大便秘结者,可用泻心汤(大黄10g,黄连3g.黄芩12g),或黄连上清丸。
    传统用于温热病以及中风昏迷的名贵成药牛黄清心丸、安宫牛黄丸,其中也含有黄连、黄芩、山栀。1996年12月,越南国家主席黎德英任家洗澡时突发脑溢血(蛛网膜下腔出血),经河内108军医院抢救,病情虽有所缓解.但依然嗜睡,四肢瘫痪.1个月有余。后我国应越方请求,派出医疗队,采取中西医医结合治疗的方案,其中包括服用安宫牛黄丸,10天后,黎德英的病情竟奇迹般地好转,出血已经大部分吸收.肢体已能功弹,双手可抬至头部.左腿可抬至膝部,并开始说话,后来说话能力恢复正常,上肢功能良好,能自行站起,并签署文件,中国医疗专家救治黎德英主席的故事不胫而走,在越南十部群众中广为传颂,他们把中国医生描绘成神医,一些人还把黎主席起死回生归功于安宫牛黄丸。不少越南代表团访华后,都要想方设法带回一两丸。黎德英夫妇也托人买回2000美元的安宫牛黄丸放在身边备用(报刊文摘,2002年3月17-19日,第163l期)。
    焦虑症、失眠、高血压患者,如伴有上腹部不适、恶心呕叶、舌苔黄腻者,临床常用黄连温胆汤(黄连3g.制半夏12g,茯苓12g,陈皮6g,生甘草3g,枳安10g,姜竹茹10g,生姜3片,红枣10枚)
    (2)以心下痞、上腹部不适感、疼痛感为主诉的疾病:如慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、醉酒等,配伍黄芩、人参.干姜、_半夏、甘草、大枣等。方如半夏泻心汤、黄连汤。
    近年来有关半夏泻心汤治疗胃炎的报道较多,总有效率均在90%以上,认为半夏泻心汤有抗幽门螺杆菌感染,参与免疫调节,保护胃黏膜屏障功能以及止血等功效。此外,日本香川医科大学寺田总一郎等研究表明,黄连解毒汤、半夏泻心汤、四逆汤、六君子汤和黄连汤有较好的抗HP作用。本人经验,慢性胃炎使用半夏泻心汤(黄连3g,黄芩10g,制半夏10g,干姜6g,党参12g,甘草5g,红枣10枚)原方即有效果。如果为久治未愈的胃病,可以加肉桂5g,如咽喉疼痛,胸闷明显者,可加山栀、连翘,效果更好。糜烂性胃炎导致的出血.可加大黄。曾治疗多例慢性胃炎,均获显效。有些病人经常按原方自己去药房配药,每日必喝一两盅,称为“香茶”。
    胃及十二指肠溃疡患者如有上腹部饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心呕吐、食欲减退等消化不良症状,体格检查上腹部右局限性压痛,此符合半夏泻心汤证。另外,幽门螺杆菌在消化性溃疡病人的阳性率可高达80%以上,近年来有人提出“无幽门螺杆菌即无溃疡”的说法,所以,使用具有广谱抗菌作用的黄连黄芩剂,也是适合的。消化性溃疡易于出血,一部分活动性消化性溃疡病人的大便潜血试验可呈阳性反应,黄连黄芩本可治疗血证,黄芩可重用至15g。腹痛,可配桂枝、芍药。
    饮酒过量可出现呕吐、上腹部烧灼感、头昏、烦躁,或者口干、口苦、口臭、舌苔黄腻等,可使用半夏泻心汤或黄连汤(黄连3g,甘草3g,干姜10g,桂枝10g,党参10g,半夏10g,大枣12枚)。曾治疗南京一朝鲜餐馆老板,因喝酒过量,常常导致胃痛、腹泻,用半夏泻心汤加桂枝后,症状很快消失,十分舒适,遂介绍多人来诊,均属同类病症,也用同方,均有效果。
    (3)以下利、腹痛为主诉的疾病:如急性肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎、糖尿病腹泻等,多配伍黄芩、葛根、白芍、甘草等。方如葛根芩连汤等。
    建国以来,用单味黄连的各种口服制剂(粉剂、浸膏、糖浆、煎剂、片剂等)以及黄连复方治疗细菌性痢疾的病例报告达千例,证明黄连具有效果快、疗程短,不良反应小的优点。有人将黄连与西药磺胺类药物、氯霉素等治疗痢疾的疗效作比较。
发现临床症状改善的速度,黄连与西药相比没有差别,而大便培养转阴的时间,以黄连组为快。
    葛根芩连汤(葛根30g,黄连5g,黄芩10g,甘草3g)是中医治疗腹泻的代表方。
小儿夏季的腹泻,常常伴有发热、腹痛等,用本方最为有效。南京谢昌仁先生擅用葛根芩连汤治疗急性痢疾,症见发热腹痛,下利不止,里急后重,肛门作坠,大便夹有红白黏液,舌苔薄黄,脉象濡浮,用葛根芩连汤加木香、槟榔、藿香、马齿苋等味。此方使用多年,验证百例,疗效确切。王永炎教授介绍说,董建华先生曾对他说,葛根芩连汤、桔梗芍药汤肯定比土霉素疗法强得多,不仅可以止住痢疾、腹泻,而且肚子不胀,舌苔不腻,消化好,最终结果非常好,而且形成慢性痢疾的机率很低。有报道认为葛根芩连汤对轮状病毒感染的腹泻有预防和治疗作用。
    黄连本可治消渴,《名医别录》说:黄连“主五脏冷热,久泄脓血,止消渴、大惊……”。《经史证类政和本草》引《海上方》:“偶于乡野人处得治消渴丸方,神验不可言。
方用麦门冬、黄连捣丸,服白羊头汁”。《名医类案》记载:“明代南安太守松江张汝弼曾患渴疾白浊,久服补肾药不效。一日遇一道人,俾服酒蒸黄连丸,其疾顿瘳。李时珍也说:“治消渴,用酒蒸黄连”。现代研究,黄连对糖尿病有效,尤其是伴有腹泻者,必效,但量应达到6g以上。有报道用黄连素治疗2型糖尿病:开始每日3次,每次10片(0.1g/片),半个月后检查尿糖,若尿糖为阴性则改为每日3次,每次7片。1个月后再检查尿糖,若为阴性则改为每日3次,每次5片。再经尿糖检查,仍为阴性则改为每日3次,每次3片。葛根也有降糖作用,故葛根黄芩黄连汤为好。本人曾治疗数例,葛根用量在30g以上,黄连5g左右。
    (4)以烦热而有吐血、衄血等出血倾向为特征的疾病:如消化道出血、高血压、中风、鼻衄、眼底出血,配伍黄芩、大黄、黄柏、山栀等,方如泻心汤、黄连解毒汤等。
    泻心汤(大黄10g,黄连3g,黄芩12g)是治疗吐血衄血的经典方。《金匮要略》:“心气不定,吐血衄血,泻心汤主之。”成都中医学院用本方制成冲剂治疗溃疡病或炎症所致的上消化道出血、肺结核咯血、支气管扩张出血,也有很好的疗效。日本广泛应用于脑出血的预防。本人常用三黄泻心汤配合犀角地黄汤治疗血小板减少性紫癜。以三黄泻心汤为基础的黄连上清丸,可以作为当前中老年男性的保健药物。
    黄连解毒汤能泻火止血。《名医类案》记载:“西园公,不知何郡人。曾治一妇人,年六十二岁,患血崩不止,以黄连解毒汤四贴,后服凉膈散合四物六贴,即愈。”本人曾用本方治愈数例痛经,患者均有烦躁,睡眠障碍,出血量多而有血块,舌质暗红等见症。此外,对烦躁、面潮红的高血压、脑梗塞患者,使用本方也有改善症状、预防中风的效果。曾治疗1例脑血管意外后遗症,频发脚趾抽筋,也用本方收到良好效果。
  (5)以烦热、心下痞为兼有症状的疾病:如复发性口腔溃疡、白塞氏病、神经症、心律不齐等,配伍黄芩、甘草、人参、半夏等,方如甘草泻心汤
    复发性口腔溃疡除口腔黏膜破溃,此起彼伏以外,经常伴有睡眠障碍,头昏、上腹部不适疼痛、腹泻或大便不成形等。黄连有治疗效果。近代经方家曹颖甫先生的弟子姜佐景说:“昔我治一妇人,舌尖下发一白点,渐内蚀,饮食辄痛,不能触成味,尤不可碰热菜。我曰:此属热,宜师白虎汤,服石膏。妇服之数日,腐点不动,而胃纳反差。闻人曰:服黄连可效,竟一剂而愈。”(《经方实验录》)从临床来看,黄连的复方甘草泻心汤(黄连5g,黄芩12g.甘草12g,党参12g,干姜6g,半夏10g,大枣12枚)应用比较多。日本现代汉方之父的大冢敬节先生,早年常有口腔溃疡之苦,后得甘草泻心汤而愈,从此,便笃志于汉方临床研究。最近有一男青年,自童年时期即患口腔溃疡,此起彼伏,久治不愈,来诊时口唇红肿,唇舌均有溃疡,大者如黄豆大小,上罩似膜,询得睡眠多梦,白天注意力不能集中,整天昏昏沉沉,口臭。后用此方21剂,溃疡虽为完全控制,但溃疡面仅如针头大或米粒大,且疼痛明显减轻。现在仍在服用之中。
    白塞氏病,相当于张仲景所说的狐惑病。特点,一是咽喉部或阴部出现黏膜溃疡,所谓“蚀于喉为惑,蚀于阴为狐”;二是睡眠障碍,所谓“目不得闭,卧起不安”。方用甘草泻心汤。现代用于治疗白塞氏综合征,但甘草的用量宜大,需10g以上。
    黄连治烦热而悸者,心律失常患者常常有烦悸者。患者多胸闷、烦躁.睡眠障碍等。从《伤寒论》原文以及报道看,黄连所治疗的心律失常,以快速性心律失常为有效。如葛根芩连汤证为“脉促”,促有两种情况,一是脉来急促,与脉数同;二是数中有歇止。有报道口服黄连素0.3-0.5g,日3-4次,治疗室性快速心律失常50例,结果有效率为60%,显效率为40%(中华内科杂志1959.7(6):514)。黄连的用量宜达5g以上。常用黄连温胆汤或黄连解毒汤。
3  参考
    严格掌握适应证:①舌暗红坚老,舌苔薄黄或黄腻,唇红者宜。这种舌象,称为“黄连舌”。有此舌象者,多血液黏度大,血红蛋白及红细胞数较多,可以耐受黄连黄芩的苦寒。相反,贫血、肝肾功能不良者不宜,就舌象而言,舌淡胖、苔白者不宜。②面色红或黄瘦而肌肉坚紧者宜,面色无华,肌肉松软,贫血貌者不宜。③烦热者宜,精神萎靡者不宜。
④服药后感觉不甚苦,尚有甘味,药后舒适者对证;味极苦,闻气味即呕,药后呕吐者不对证。
    中病即止:烦热消失,心下舒适,舌苔净者即可减药。如果口感极苦,难以下咽者,也应减量或停药,多服易倒胃口。
    多配伍黄芩:有人统计宋以前12部方书中黄连常用配伍药物不超过25种,出现频度排在前10位以内的,依次是黄芩、黄柏、甘草、当归、大黄。《伤寒论》中黄连黄芩的出现率也相当高。


麻    黄
     麻黄是多年生灌木植物,主产于山西、河北、内蒙、陕两、甘肃、新疆等地。麻黄耐严寒和干旱。干燥高地、山岗、干枯河床、多沙地带、沙漠等均可生长。麻黄的草质茎入药。色淡绿或黄绿,内芯红棕,味苦涩。处方名用生麻黄、炙麻黄、麻黄绒等。
由于沙尘暴的频发,我国2000年发布了严格控制麻黄、甘草等护沙植物采集的有关通告。
    麻黄是传统的发汗药、平喘药及利水消肿药。美国引种麻黄早已成功,并于1985年和1986年批准麻黄碱、伪麻黄碱为非处方药物。后来由于发现麻黄的上述成分具有类似苯丙胺的兴奋剂作用,服用后尿检呈阳性,现已经严格控制其使用:在美国有14个州限制麻黄制剂的销售,不容许用于18岁以下的未成年人。1994年美国得州网球锦标赛中一妇女死亡,认为因服用含麻黄的“处方1号”有关,为此有关生产厂家受到美国FDA的通报,WHO拟订的全球通用草药手册范本,亦将其从目录名单中取消。(引自第二届全国道地药材学术研讨会资料《国际草药科研生产与市场的最新报告》)1  药证
    麻黄主治无汗而肿,首先是肿。如甘草麻黄汤主治“一身面目黄肿、小便不利、脉沉”的“里水”(第十四),越婢汤主治“恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热”。无论有汗无汗,只要见浮肿,均可用麻黄。临床所见浮肿的程度不一,有一身悉肿者,有仅虚浮身重者,也有面色黄暗,肌肉松浮,有浮肿倾向者。
    其次为无汗。麻黄有发汗作用,尤其是大剂量使用麻黄时,其发汗的作用更为明显。《伤寒论》甘草麻黄汤条下“不汗再服”的解释,可见患者本应有“无汗”,而服药效果的标准就是出汗。麻黄甘草汤加附子,为麻黄附子甘草汤,主治“脉微细,但欲寐”的少阴病,谓能“微发汗”(302条),也有发汗的作用。麻黄汤主治“脉浮,无汗而喘者”(235条),根据原文有“发汗则愈”的说法,则其中无汗尤为关键。大青龙汤中麻黄量最大,6两,主治“脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者”,由于该方的发汗作用强烈,所以,张仲景特意说明其禁忌证为“脉微弱,汗出恶风者”,认为如果误诊,“服之则厥逆,筋惕肉闰”。
清•许仲元《三异笔谈》记载:有金姓者,工涛善医。其视药尤严,味味拣之。谓某一生谨慎,然几误人姓名者已屡。一位某家5岁儿病肺风,初用麻黄三分不应,益以五分.又不应,第三剂益至七分,而额汗如珠,脉亦欲脱矣。急以人参、五味、牡蛎、龙骨止之始痊。访之,则前所用皆伪者,七分则真麻黄,不觉已过重矣。可见麻黄有发汗作用。急性传染病初期发热,常常无汗,不可误为麻黄证。清代陆定圃的《冷庐医话》中记载:吴郡某医,得许叔微《伤寒九十论》奉为秘本,见其屡用麻黄汤。适治一女子热病无汗,投以麻黄服之,汗出不止而殒。其道理何在?这是因为,麻黄所治疗的无汗,不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗,而是指患者不容易出汗,或恶寒无汗,或精神倦怠而皮肤干燥。换句话说,无汗而肿,不仅仅是即时的、一过性的症状,而且还包括了体质因素在内。
    麻黄发汗作用的强弱,可用石膏来调节。越婢汤主治“恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热”。汗出而肿,故用石膏,麻黄石膏的比例为6:8,石膏量大于麻黄,则麻黄就没有发汗作用,而仅取其退肿的效果。大青龙汤主治“不汗出而烦躁”,烦躁需用石膏,但又需要用麻黄发汗,如何配比?大青龙汤中麻黄石膏的比例为6:4(原书石膏无剂量,仅记载为“鸡子大”字样,鸡蛋大小的生石膏重量约为50g左右。据柯雪帆考证,《伤寒论》一两等于15.625g,则鸡子大的石膏折合为4两左右),麻黄大于石膏,则其发汗作用依然十分强烈。可见石膏有制约麻黄发汗的效果。在需要发汗的时候,配伍石膏的量不宜超过麻黄。
    麻黄兼治咳喘、骨节痛、发黄。
    咳喘:麻黄汤主治“头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者”(35条)。射干麻黄汤(射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏)主治“咳而上气,喉中水鸡声”者。厚朴麻黄汤(厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子、小麦)主治“咳而脉浮者”,均是治疗咳喘。
    防己黄芪汤条下有“喘者加麻黄半两”,因.防己黄芪汤证为“风湿脉浮,身重汗出恶风者”(第二),则提示对于汗出浮肿而喘者,麻黄可与黄芪、白术、防己等同用。
    骨节痛:麻黄汤主治“身疼、腰痛、骨节疼痛”,麻黄配伍桂枝甘草;乌头汤主治“病历节不可曲伸,疼痛”(五-14),桂枝芍药知母汤主治“诸肢节疼痛,身体赢,脚肿如脱”,是麻黄配伍附子、芍药、甘草,或配伍乌头、芍药、甘草。后世《世医得效方》麻黄散(麻黄、黄芪、羌活、细辛)也重用麻黄治疗历节疼痛。
    发黄:《伤寒论》“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之”。《千金要方》也用麻黄醇酒汤治疗伤寒发黄。
2  应用
    ——以水肿为主诉的疾病,如肾病、黏液性水肿、血管神经性水肿等,或配伍石膏、白术、甘草,或配黄芪、防己等,方如越婢汤、防己黄芪汤、麻黄连翘赤小豆汤等。
    越婢汤所治疗的水肿,以急性肾病水肿为多。水肿常首先出现于面部,并迅速发展至全身,亦可一开始即为全身分布的水肿,严重者可伴有胸水、腹水。除使用越婢汤原方外,常加连翘、金银花。
    防己黄芪汤加麻黄所治疗的水肿,以中老年的下肢浮肿为多。如甲减、慢性肾病等。
特征为非凹陷性水肿,面部及下肢较为明显,水肿部位不受体位影响,水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度降低。
    麻黄连翘赤小豆汤所治疗的水肿,以血管神经性水肿为多,其特点是突然发生无痛、硬而有弹性的局限性水肿,多见于面、舌、唇部,属变态反应性水肿。如日光性皮炎。可用麻黄5g,连翘30g,赤小豆30g,生甘草10g,蝉衣12g。
    水肿服用含有麻黄的汤药后,可能出现出汗,随后小便增多,水肿开始逐渐消退。但营养不良性水肿、肝源性水肿、老年性水肿、心源性水肿忌用或慎用。
    ——以无汗为特征的疾病,如风寒感冒、疮毒初起、皮肤病等,常配伍甘草、桂枝等。方如麻黄甘草汤、大青龙汤等。
    麻黄甘草汤又名走马通圣汤,其使用方法为:麻黄、甘草,炒微黄,研为细末,每服3钱,用水盅半,锅内滚一大沸。温服后盖被,不使透风,汗出为度。可治疗:①诸风寒感冒头痛;疔疮初起,如急性乳腺炎;②风痹不仁,手足麻木;③皮肤癣。有报道:麻黄15g,清水1小碗,武火煎沸后再煮5分钟,温服,每日1剂,治疗顽癣42例,一般连服10剂左右有效(中医杂志,1992,(4):5)。外洗可治疗脂溢性皮炎、斑秃等。
    大青龙汤具有较强烈的发汗作用,常用于病毒性感冒出现的恶寒发热。1957年7月,毛泽东在青岛开会期问,感冒发热,咳嗽,多方治疗不见好转,经当时山东省委书记舒同推荐,刘惠民老中医前去诊治,仅服用大青龙汤加减2剂,即热退病除。毛泽东说,我30多年没有吃中药了,这次感冒总是不好,刘大夫的两剂中药解决了问题。中医中药好,刘大夫的医术也好啊(中国中医药报,1999年11月19日第四版)。
    民间用麻黄治疗多种皮肤病有效。江苏省名中医邹锡听介绍,常州已故名老中医张效良先生有一治疗荨麻疹、湿疹、药疹的经验方,名三净汤:净麻黄10g,净黄连9g,净蝉衣15g,白鲜皮20g,地肤子20g,紫背浮萍20g。效果很好。民间治疗老年性皮肤干燥症,用麻黄15g,猪皮lOOg,同煎,去渣后调人白糖10g,1日内分3次服(北京中医1984(1):64)。
    对于一些体质壮实,大便秘结的荨麻疹,麻黄可与大黄、栀子等服用,方如防风通圣散。服药后患者往往汗出而大便通畅,皮肤的痒疹也随之消散。
    ——以精神萎靡、反应迟钝为特征的疾病,如心动过缓、嗜睡、阳痿、脱肛、子宫脱垂、不射精等,常配伍附子、细辛等,代表方为麻黄汤、麻黄附子细辛汤。
    无汗而肿的病人,不仅有浮肿的倾向,而且精神萎靡,畏寒,心跳较慢,反应迟钝,所以,心动过缓、嗜睡、阳痿、脱肛、子宫脱垂、不射精、遗尿等也可使用麻黄及麻黄剂。如小儿遗尿,有报道按年龄取生麻黄(5—7岁3g,8-15岁5g,16岁以上10g),水煎睡前顿服,连服1个月。曾观察50例,结果42例痊愈,一般有效病例服药1-3次即可见效。再如老人便秘,报道用麻黄25g,白术20g,杏仁15g,甘草5g,每日1剂,水煎服(邓全四经验,中医杂志1992,4:9)。
    麻黄汤历来都被认为是发汗峻剂,用于急性发热性疾病,其实未必如此。清代名医舒驰远治疗1例难产,发动6日,儿已出胞,头已向下,而竟不产,医用催生诸方,又用催生灵符俱无效。后视其身壮热无汗,头项腰背强痛,认为是太阳寒伤营,用麻黄汤一大剂投之,令温服,少顷得汗,热退身安,乃索食,食讫豁然而生(舒驰远《女科要诀》)。陈沫金介绍一3度子宫脱垂的中年妇女,因感冒服用麻黄汤后,子宫脱垂亦愈。后对所有子宫脱垂以及遗尿患者,单用麻黄汤或加党参、黄芪、当归、熟地,均有效。共治疗子宫脱垂80例,显效66例,有效14例,但劳累后容易复发,但用上方依然有效(中医杂志1992,4:8)。麻黄所含有的麻黄碱有兴奋膀胱内括约肌的作用,可能盆腔内器官及其肌肉均有兴奋作用。
    麻黄附子细辛汤治疗阳痿、嗜睡、心动过缓、病态窦房结综合征。麻黄附子细辛汤具有较好的兴奋作用。日本用本方治疗感冒以后的疲倦感和思睡。麻黄附子细辛汤有较明显的提高心律的作用。麻黄在10g左右可使每分钟心律提高5-10次。
江苏省中医研究所曾于80年代开展该方面的研究,用本方加红参、仙灵脾等有效。
本人则用麻黄附子细辛汤治疗性功能低下。曾治疗一阳痿患者,久治无效,因感冒服用麻黄附子细辛汤,3剂后感冒解,阳痿也好转,后用补肾养阴药,反无效,再用前服的麻黄附子细辛汤,果又见效。可以认为,麻黄附子细辛汤即为中医的“伟哥”。
    ——以咳喘为主诉的疾病,如支气管炎、支气管哮喘等,常配伍杏仁、甘草、厚朴、半夏、细辛等。方如三拗汤、麻黄杏仁石膏甘草汤、小青龙汤等。
    麻黄、杏仁、甘草是张仲景处方中的经典配伍,麻黄汤、麻黄杏仁石膏甘草汤、麻黄杏仁苡仁甘草汤中以此为核心,后世将此名为三拗汤,成为治疗咳喘的基本方。主治咳嗽气喘,如身热有汗,加石膏、连翘、黄芩;如为痉挛性咳嗽,可加全蝎5g,钩藤15g。
    单用麻黄也可治疗咳喘。民间有用麻黄冰糖蒸梨的经验,即用麻黄1~3g,冰糖15g,莱阳梨1只,先将梨核取出,纳人麻黄及冰糖,隔水蒸烂,喝汤。也有用麻黄5g,豆腐60g,冰糖15g,加水煎煮,食豆腐并喝汤,对支气管哮喘有效。
    ——以鼻塞为特征的疾病,如急慢性鼻炎、过敏性鼻炎等,常配伍防风、黄芪、甘草、细辛等。方如玉屏风散加味、小青龙汤等。
    《金匮要略》中记载:“湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦”,提示喘与鼻塞同现。临床常用麻黄治疗慢性鼻炎。本人常用的一方为玉屏风散加麻黄:麻黄3g,黄芪20g,防风10g,白术10g,甘草3g。一为小青龙汤。前者用于面黄而浮肿貌者,而后者则用于咳喘而鼻塞,见水样鼻涕以及水样痰,并多泡沫者。
    ——以关节疼痛为主诉的疾病,如风湿性关节炎、急性腰扭伤、腰椎问盘脱出等,方如麻黄附子细辛汤、麻黄汤等。
    麻黄附子细辛汤治疗腰痛最有效果。但以急性腰扭伤、腰椎间盘脱出为适宜,本人常加芍药30g以上。
3  参考
    麻黄体质——“湿家”:患者面色黄暗,皮肤干燥且较粗糙,肌肉松浮,具浮肿倾向。
恶寒喜热,易于着凉,着凉后多肌肉酸痛,无汗发热;易于鼻塞、气喘;易于浮肿,小便少,口渴而饮水不多。身体沉重,反应不敏感。舌体较胖,苔白较厚,脉浮有力。临床使用麻黄或麻黄剂,应注意麻黄体质是否存在。若肌肉坚紧,平素恶热多汗者,虽有喘咳、身痛、黄疸等,也不可轻易使用麻黄剂。否则会导致心悸动、汗出过多等不良反应。
    麻黄的用量很难统一,有人认为成人不能超过15g,但有人则用量大大超过15g。如范文虎先生退黄,用麻黄六钱(18g)。甚至小孩麻疹肺炎,麻黄也用四钱(12g)。与配伍、煎服法、体质、季节等均有关系。
    麻黄用量过大或误用,易引起心悸、气促、失眠、烦躁、汗出、震颤及心绞痛发作、血压升高等,严重中毒时可引起视物不清、瞳孑L散大、昏迷、呼吸及排尿困难、惊厥等,可死于呼吸衰竭和心室纤颤。麻黄的中毒量为30~45g。但久煎可减轻不良反应。脉软者、血压高者、心功能不全者慎用。


人参
    
    人参入药的历史悠久,西汉时代的文献《急就章》就有记载。武威汉简《治百病方》中有用人参的配方。《神农本草经》将人参列为上品,并有“主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心,益智,久服轻身延年”的记载。
    人参的品种很多,有根据产地不同而命名的,如吉林人参、高丽人参、东洋参、西洋参,也有按照栽培加工方法而命名的,如移山参、生晒参、红参、白糖参等,它们的功用有一定差异,一般认为吉林人参作用最强。由于人参价格昂贵,中医临床上习惯将桔梗科的党参作为人参的代用品。
1  药证
    根据《伤寒论》《金匮要略》原文的考证,张仲景主要在患者经过大汗、大吐、大下之后出现以下四种情况时使用:
    (1)呕吐不止、心下痞硬、不欲饮食者。呕吐不止者,指呕吐的程度比较严重,时间长,患者体液和体力的消耗都相当严重,尤其在无法补液的古代,反复的呕吐对机体造成的伤害是相当严重的。心下痞硬,为上腹部扁平而按之硬,且无底力和弹性。故患者必食欲不振,或进食必吐,同时患者的精神状态较差或萎靡。如两书中人参用量最大的是木防己汤,量至4两。
主治“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈”(第十二)。经过了药物的催吐和泻下,患者的面色黧黑,心下痞坚。再如人参配合半夏、白蜜的大半夏汤,主治“胃反呕吐者”(第十七),“治呕,心下痞硬者”(第十七附录《外台》)。人参、干姜、半夏组成的干姜半夏丸主治“妊娠呕吐不止”者(第二十)。2方皆用于呕吐,皆有人参与半夏。因半夏原治呕,则两方证中心下痞硬与呕吐不止可认为是人参证。干姜黄芩黄连人参汤主治“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐”者(359条)。
    (2)身体疼痛、脉沉迟者。如《伤寒论》中在“发汗后,身疼痛,脉沉迟者”(62条),主张在桂枝汤的基础上,芍药生姜各加1两,并且加人参3两。在汗、吐、下以后体液不足的状态下,其疼痛多为全身的不适感,似痛非痛,烦躁不安。其脉多沉迟而无力。
    (3)烦渴、舌面干燥者。如白虎加人参汤主治“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者”(26条),“伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者”(168条),小柴胡汤条下有“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”(96条)。从以上原文分析,人参是可以用来治疗口渴的,不过这种渴感,往往比较强烈,而全身的精神状态较差。其诱因为大量的出汗,其人必头昏眼花,其舌必嫩红而不坚老,舌色不绛。《本草纲目》记载,消渴引饮,用人参为末鸡蛋白调服3g,每日三四次。
    (4)恶寒、脉微者。如四逆加人参汤主治“恶寒脉微而复利”者(385条)。复利,提示原来就有下利,现在再次出现。通脉四逆汤条下有“利止脉不出者,去桔梗,加人参二两”(317条)。脉不出,是指脉象沉伏而微弱。患者恶寒,常常精神萎靡,四肢蜷缩,是一种机能处在低下的状态。其人多有呕吐、食欲不振、下利不止等临床表现。
    根据古典应用人参的经验,使用人参的客观指征,有以下三方面:
    第一是脉象,由大变小,由浮转沉,由弦滑洪大转为微弱;
    第二是体型,逐渐消瘦。古人所谓的虚赢,就是对身体极度消瘦的一种描述。
消瘦之人,其上腹部才变得扁平而硬,所谓“心下痞硬”。
    第三是舌面。舌面多干燥,患者有渴感。根据笔者经验,其舌苔多见光剥,舌体多瘦小而红嫩。再就是面色,面色萎黄或苍白,并无光泽,即为枯瘦。
    总的来看,人参多用于消瘦或枯瘦之人。瘦人腹肌本偏紧张,又兼心下部疼痛不适;瘦人本不干渴,反见烦渴而舌面干燥;瘦人的脉搏本来应该浮大,而反沉伏微弱者,则应当考虑人参证。若是肥胖体型,舌体大而舌苔厚腻、面色红润或晦暗或腻滞者,虽有心下痞硬、口干渴、脉沉迟者,亦非人参证。
2  应用
    (1)以食欲不振、消瘦为特征的慢性消化道疾病,如慢性胃炎、胃溃疡、慢性肠炎等,方如人参汤(理中汤)、四君子汤。
    据史料记载,明代蓟辽总督洪承畴,1642年被清兵俘虏,绝食数日,气息奄奄,后饮皇太极妃子所送人参汤一小壶,顿时精神大振。
    (2)以严重呕吐、食欲不振、消瘦、乏力为特征的疾病,如手术后虚弱、肿瘤化疗后、肝炎等,方如四君子汤及十全大补汤。
    1955年,林伯渠同志术后呃逆不止,病情十分危重,周总理责成当时任卫生部中医顾问的章次公先生为中医抢救小组组长,章次公先生用独参汤转危为安,得到了总理的赞赏(据其学生朱良春先生回忆)。据说,相声大师候宝林在患晚期胃癌完全无法进食的情况下,也每天服10ml红参液以延长生命。
    肿瘤化疗辅助方:人参10g、半夏6g、生姜3片、红枣20粒,水煎服,代茶。本方能改善症状,提高体力,同时也有防癌的效果。日本京都府医大西野翼教授(生化学)在韩国汉城召开的药用人参与肿瘤的国际学术研讨会上报道,给予实验动物服用含有人参提取物的水后,平均每组仅有0.33只老鼠患有肺癌,而不服用人参的对照组为3只;给予肝癌实验动物食用拌有红参提取物的饵料,每组仅有0.33只老鼠患癌,而不食用的对照组平均有1只。
    (3)以气短、自汗、脉搏微弱为特征的疾病,如肺气肿、心脏病、休克等,方如独参汤、生脉散、参附汤、炙甘草汤等。
    宋代验人参的真伪,使用以下的方法:“当使二人同走,一与人参含之,一不与,度走三五里许,其不含者必大喘,含者气息自如,其人参乃真也”。可见,人参可以减轻运动以后的气促气短。现在用于治疗心脏病、肺气肿等引起的胸闷气短、自汗。
    休克:多用于失血性休克,患者冷汗,脉微弱,气短,用吉林人参lO-30g,炖汤,名独参汤。月经过多、产后出血过多、便血过多引起的头晕、心慌、气短、自汗等,都可用人参汤内服。如果属心源性休克,可用四逆加人参汤,即吉林人参lO-30g、制附片12g、干姜10g、甘草6g,水煎,内服。
但应以脉搏微弱为主要特征。
    肺气肿:人参蛤蚧汤,即吉林人参10g、蛤蚧1对,煎汤服用。治疗持续性哮喘16例,临床控制9例,显效3例,好转3例,症状控制后人参研粉内服,每天6g(中西医结合杂志,1983,1:8)。或用生脉散:吉林人参10g、麦门冬30g、五味子6g。
生脉散原治疗“暑天热伤元气,气短倦怠,口渴多汗,肺虚而咳”,也可应用于肺气肿,见气短、多汗、头昏眼花者。或用人参与胡桃肉同煎。
    老人病窦综合征:红参2-4g,放入口中含化,每天1次,20天为1疗程.需3个疗程。治疗38例,有效33例。(实用中西医结合杂志,1993,6:330)
    产后虚脱:有报道一产妇视力急剧下降,瞳孔扩大,对光反应消失,伴见面色苍白,神疲乏力,自汗,脉虚弱。后每天用红参5g,煎汤频服,最后嚼服红参,2天后好转,自汗减轻,续服4剂,视力基本恢复正常。(王林静等,四川中医,1992:9:49)
    急性高原反应:每天服用红参粉20g,进藏前2天开始,有一定疗效。(浙江中医杂志,1996,5:231)
    其他:服用人参可帮助宇航员、潜水员、石油或高温作业工人以及其他在较恶劣条件下工作的人员抗疲劳、提高工作效率和保护身体。
    (4)以消瘦口渴为特征的疾病,如糖尿病,方如白虎加人参汤。
    糖尿病:1958年已知人参能降低狗的血糖。后来发现人参也能降低一些糖尿病病人的血糖。人参最好切片口含,这样吸收率可达80%,如服用人参汤,则吸收率仅20%。人参须和人参根一样,亦有降血糖作用。别直参、白参和红参有同样疗效。日本多用白虎加人参汤治疗糖尿病。
如果有消瘦、口渴、大便干结等症状者,用下列处方:党参20g,北沙参20g,生石膏30g,知母12g,山药30g,甘草5g,生地30g。
    甲状腺机能亢进:党参12g,生石膏30g,知母20g,山药20g,甘草5g,牡蛎40g,龙骨20g。
    (5)以消瘦、贫血、经常感冒为特征的疾病,如血液系统疾病的白血病、肿瘤、老年型痴呆、神经衰弱等,方如小柴胡汤、人参养荣汤。
3  参考
    (1)关于人参的不良反应。人参的毒性很低,但大量服用也有不良反应。如国外曾有服用人参酊500ral而致死亡的报道。国内也有1例成人内服40g人参煎剂和1例婴儿内服大量人参煎剂致死的报道。长期服用人参(1个月~2年),可发生人参滥用综合征(10%),主要表现为血压升高、咽喉刺激感、欣快感、烦躁、体温升高、皮疹、出血、晨泻、水肿,少数病人表现为性情抑郁。近代名医余听鸿的《诊余集》有关于误服人参出现不良反应的记载。如食参目盲案:有一广东郑姓,在申营业,将上好人参2两,用老鸭1只,煮而食之,5日后目光模糊,10日后两目不能视物。就诊于费伯雄先生,嘱每日服梨汁1碗,使大便每日泻2-3次,服至1个月,视力才恢复。有治疗常熟北乡某,年约十六七,体态丰盈,服人参两许,其童忽变痴状,所读之书,俱不能记忆。余诊之,脉弦实而滑.问其言,但微笑而已。面白体肥,后得知服参缘由后,用羚羊角、川贝、竹黄、竹沥、胆星、山栀、菖蒲、远志、连翘、白金丸之类,再饮以甘蔗浆、梨汁等,服数十剂,始好转,但总不如服参以前玲珑。
    (2)人参的脉象与腹症。脉象无力者,不管浮沉迟数,可用,脉象有力者,不宜。腹部可按者可用,不可按者不宜。腹部扁平,缺乏底力者宜,大腹便便,腹部胀痛者不宜。
    (3)人参的服法:①噙化。切成薄片,分数次放入口中,缓缓噙化咽下。适宜于老年人,每天服1g左右。②清炖。取10g左右人参切成薄片,放入盅内,加适量开水,盖上盖后,再入锅内开水中炖2-3小时。要注意加添开水,以防锅内水干。③泡酒。取人参约10g,切成小块或片,放入1000g白酒中浸泡。一般浸泡4-5周即可饮用,每周宜振动搅拌1~2次。每次可饮lO-15ml,1天2-3次。④煲鸡。老母鸡1只,去内脏洗净。将人参5-10g,陈皮10g,砂仁5g,放人鸡腹腔内,用线扎好,盛沙锅内,加水适量,用文火慢煲至肉熟汤浓,饮汤食肉。⑤煮粥。取人参3g,盛沙锅内,加水文火慢煮20分钟,再加入大米适量,煮至粥稠,放入适量蜂蜜或冰糖调味即可。
    (4)服用人参的社会心理。清代对人参近乎迷信。权贵豪富之家多喜服之。清代大官僚和坤,家有“人参四十余斤”,可见一斑。
李绂《穆堂别稿》卷九《人参考》云:“今世好服人参,京师尤甚,价倍兼金,愚者破家买服,然有疾者服之致不起者十常八九,而无疾者服之尝因以致疾。”可见当时之社会风气。曹雪芹祖父曹寅喜服人参。康熙四十九年,寅目暗耳聩,衰竭成病,十一月初三日奏赐药,并批曰:“南方庸医每第用补剂,而伤人者不计其数,须要小心。曹寅原肯吃人参,今得此病,亦是人参中来的。”《红楼梦》写贾府服用人参之处极多。如第三回写黛玉吃人参养荣丸,第十回写秦氏病服用人参。第十一回,凤姐语秦氏:“咱们若是不能吃人参的人家,这也难说了。你公公、婆婆听见治得好你,别说一日二钱人参,就是二斤也能够吃得起。”第十二回,贾瑞要吃独参汤,凤姐将渣末泡须凑了几钱命人送去。第七十七回写王夫人为凤姐配药,向贾母处来找人参,贾母命鸳鸯取出当日余的来,竟还有一大包,皆有手指头粗细的,只是年代太陈。
    民间一直相信人参可以续命延生。孙思邈的《千金方》中就载有独参汤可吊气延生之说;金庸的《天龙八部》中更是以大把的长白山野参挽救了原本已死的阿紫。这一切与其说是医学事实,不如说是心理现象。当某一时期,流传有人参续命延生的说法后,希望起死回生的良好愿望会取代理性的判断和知识,尤其在缺乏完整的科学方法及体系的古代。

甘    草
  
  甘草是豆科多年生植物甘草的根即根茎。分布在我国东北、西北及华北地区。
东北称甜草、甜根子。粗大的甘草根甚至可以做拐杖,当年司马光就曾送给诗人梅尧臣一根甘草杖,梅曾有“美草将为杖,孤生马岭危”的诗句。在那半荒漠地上到处可以看到绽开的淡红泛紫的甘草花,淡雅扑鼻的馨香令人心醉,人称“抗旱能手,斗沙卫士”。
    甘草是最古老的药物,公元前2100年的世界上最早的法典——汉莫拉比法典中,已有甘草的记载。公元前400年的《希波格拉底全集》中则有甘草的应用记载。我国最早的药物学著作——《神农本草经》中,则将甘草列为上品,并详细记载了甘草的性味、功效、产地。
    甘草也是最常用的药物。南朝医学家陶景弘说:“此草最为众药之王,经方少有不用者”,故有“十方九草”之说,尊称‘国老”。东汉张仲景的《伤寒杂病论》中记载的256首处方,其中含有甘草的处方就154首,占总处方数的60%以上。有人曾对医院中的1200张中医处方进行统计,发现甘草的使用率高达85%。所以学习中医,必须了解甘草。
    此外,甘草制品还可以作为酱油、饼干、香烟、糖果、卷烟、啤酒的调味剂,化工、印染工业中的稳定剂。野生甘草数量有限,现人工种植已经获得成功。
    药证如下。
1  赢瘦
    甘草用于瘦人,古时候就有这个经验。《神农本草经》记载甘草能“长肌肉”。
《伤寒论》的甘草制剂大都用于大汗大吐大下以后各种病症,如肌肉拘挛,或气逆上冲,或心下痞硬,或住来寒热,或动悸等。在大量体液丢失以后,其人必然形瘦肤枯。白头翁加甘草阿胶汤主治“产后下利虚极”第二十一)。产后亡血,复加下利,津液更为不足,故为嘘极”。当见瘦赢之体。《玉函经》附遗记载用甘草粉蜜丸,可以治疗小儿赢瘦。其实,大人赢瘦,也是可以用甘草治疗的。如唐代的著名方书《外台秘要》就记载用小便煮甘草数沸服,治疗大人赢瘦。女人枯瘦,服用甘草能增加体重,去除皱纹。日本筑后市国立疗养所安德恭演医生研究证实甘草中的甘草甜素有延缓肌肉营养不良发展的效果。赢瘦,可以看作是使用甘草的客观指征之
    (1)以赢瘦为主要特征的疾病,如肺结核、慢性肾上腺皮质机能减退症、慢性肝炎肝硬化、艾滋病等,可使用大量甘草。
    慢性肾上腺皮质机能减退症阿狄森氏病)患者常有慢性失水现象,明显消瘦,体重大都减轻5-1Okg以上。有报道口服甘草流浸膏治疗阿狄森氏病,取得疗效。
轻者单用甘草制剂见效,重者亦可减少皮质激素的用量  (白求恩医科大学学报,1978.4):54)。
    肺结核常常消瘦异常。有报道用生甘草18g,水煎服,30-90天为1个疗程,与抗结核药物综合治疗肺结核55例,23例疗效满意,32例进步,无1例恶化(赵树麟:江西中医,1965.1)。
    慢性肝炎肝硬化的患者大多消瘦。有报道使用甘草甜素片治疗慢性乙型肝炎330例,有效率77%,对乙肝e抗原的转阴率为44.8%。实验证明其可明显减轻肝细胞脂变及坏死,减轻组织问质炎症反应,促进肝细胞再生,抑制纤维增生,从而降低肝硬化发生率。本人经验小建中汤治疗肝硬化有一定疗效。即甘草与芍药、桂枝的合用要比单用甘草为好。
    艾滋病常常导致消瘦。1986年,日本学者发现甘草具有抑制艾滋病病毒的作用。其主要有效成分为甘草甜素。据报道,日本从阿富汗、伊朗大量进口甘草。
2  咽痛
    《伤寒论》:“少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤。不差,与桔梗汤。”咽喉的疼痛感,多伴有干燥感、热灼感,局部多充血、红肿。《伤寒论》、《金匮要略》中治咽痛有8张处方,其中7张方含有甘草。如治少阴咽痛的甘草汤(甘草)、桔梗汤(桔梗、甘草)、半夏散(桂枝、半夏、甘草),治疗手足厥寒、脉微欲绝而咽痛的通脉四逆汤(附子、干姜、甘草),治疗大逆上气、咽喉不利的麦门冬汤(麦冬、半夏、甘草、人参、粳米、大枣),治疗孤惑病蚀于咽喉的甘草泻心汤(甘草、黄连、黄芩、人参、半夏、生姜、红枣)以及治疗阴毒咽喉痛的升麻鳖甲汤(升麻、鳖甲、雄黄、甘草、当归、蜀椒)等。后世治疗咽痛的复方中,也大都含有甘草,如玄麦甘桔汤等。《圣济总录》以单味甘草治疗热毒肿,舌卒肿起,满口塞喉,气息不通,顷刻杀人。有用甘草、黄连、杏仁为丸,放口中含化,治疗口糜生疮,痛不得食。  《小儿药证直诀》用甘草蜜炙,桔梗在米泔水中浸泡一夜,煎服,又加阿胶。治疗喉痛。岳美中先生曾治一患者咽喉痛如刀刺,曾用西药无效,局部不红不肿,与服生熟甘草,服2日,其痛即失。其医案载于《岳美中医话集》。《伤寒论》有“咽喉干燥者,不可发汗”83条)的记载,可知咽喉干燥疼痛者,必无作汗之资,由此可以推测其人与麻黄证不同,必定体型瘦削,身热易汗、肌肉坚紧、舌质红者。
    (2)以咽喉、口舌疼痛为特征的疾病,如急性咽喉炎、喉头水肿、口腔黏膜溃疡、白塞氏病等,常配桔梗、黄连、黄芩等。
    单味甘草治疗咽痛,这是《伤寒论》中就十分明确的。现代用甘草制剂治疗急慢性咽炎,能减轻对咽喉部黏膜的刺激作用。有报道用生甘草10g,开水泡服当茶饮,治疗慢性咽炎(宋远忠:云南中医学院学报,1983.1)。
也可用甘草5g,桔梗6g,麦冬15g、玄参10g,水煎,名玄麦甘桔汤,是中医治疗慢性咽喉炎的常规方。也有报道用甘草10g、茶叶5g、食盐8g,配水1000ml,水煎代茶,治疗咽痛咳嗽,名甘草盐茶。
3  口舌糜烂
    《金匮要略》有蚀于喉为惑,蚀于阴为孤”的孤惑病,使用甘草泻心汤(甘草10g,黄芩12g,黄连3g,半夏10g,干姜6g,党参12g,红枣10枚)。此方可治疗复发性口腔溃疡、白塞氏病,也可用甘草水含漱。
4  黏膜溃疡
    不仅是口腔黏膜病,即其他黏膜溃疡,也可使用甘草。《千金方》以蜜炙甘草治阴头生疮。肛裂用甘草水局部湿敷可减轻症状。现代名中医赵锡武先生用甘草泻心汤(生甘草30g,党参18g,生姜6g,干姜3g,半夏12g,黄连6g,黄芩9g,大枣7枚)加生地30g治疗口腔与外阴溃疡  (赵锡武医疗经验》)。有报道用甘草流浸膏或用甘草锌胶囊治疗消化性溃疡。对于尿道刺激症,如尿痛尿急等,用甘草配合滑石等药物可缓解症状,方如六一散滑石30g,甘草5g),加连翘30g、山栀10g更好。
5  咳嗽
    《金匮要略》:‘大气上逆,咽喉不利,麦门冬汤主之”,“咳而胸满……时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之”。《千金》生姜甘草汤(甘草、生姜、人参、大枣)治疗肺痿咳涎沫不止,咽燥而闷。唐代的《千金要方》中,有用单味甘草治疗肺痿多痰的记载。宋代的方书《圣济总录》中记载:用甘草2两,猪胆汁浸5宿,漉出炙香,研末为丸,内服治疗热性咳嗽。现代制剂甘草浸膏以及小儿止咳冲剂,包括川贝枇杷膏等市售止咳成药,都含有甘草。
    以咳嗽为主诉的疾病,如急慢性支气管炎、咽喉炎、肺结核等,方如桔梗汤、小柴胡汤等。
    近代名中医张锡纯治肺结核初期,咳嗽吐痰微带腥臭,生甘草细末,每服钱半,银花汤送。本人经验,急性气管炎,或感冒以后咳嗽久不愈,多配柴胡、黄芩、半夏、五味子等。有报道治疗肺结核,用生甘草水煎口服,与抗痨药同用,疗效满意。甘草粉或甘草流浸膏口服治疗支气管哮喘,也有报道。民间用蜜枣10枚、甘草6g,水煎,可治疗慢性支气管炎咳嗽,肺结核咳嗽。
6  心悸
    单味甘草治疗心悸,在《本草纲目》上就有记载。《伤寒论》中以甘草配合桂枝,治疗发汗过多以后,患者出现的心悸。所谓‘发汗过多,其人*手自冒心,心下悸,欲得按者”64条),是汗出过多以后出现的心悸。对“脉结代,心动悸”者,用甘草配伍桂枝、地黄、麦冬、阿胶等,方如炙甘草汤。
    以心动悸为主诉的疾病,如早搏、心动过缓、窦房结综合征、心肌炎、心脏瓣膜病、心房纤颤等,常配桂枝、茯苓、人参等,代表方是炙甘草汤  (炙甘草10g,党参12g,桂枝12g,麦冬15g,生地20g,麻仁12g,阿胶10g,生姜10g,大枣20枚)。炙甘草汤,可以说是治疗心律失常的专方。
其中甘草的用量有达90g者(治疗奎尼丁中毒,天津中医,1996.13(1)42)。有报道用生甘草、炙甘草、泽泻各30g,水煎服,治疗室性早搏  (北京中医学院学报1983.2)。
    由于麻黄常导致心悸,所以甘草常配伍麻黄。《伤寒论》中麻黄方14方次,麻黄甘草同用者13方次;《金匮要略》麻黄方23方次,麻黄甘草同用者18方次,比例很高。另外,龙骨、石膏可多用于动悸,所以,甘草与其配伍的机会也相当多,石膏剂、龙骨剂则百分之百地与甘草同用,是否两者相配有利于药效的提高,或者有利于矿物药中有效成分的吸收利用?值得研究。
7  脏躁
    脏躁是古病名,其症状表现为悲伤欲哭,伸欠频作,多见于女性。“妇人脏躁,喜悲伤,欲哭,像如神灵所作,数欠伸”第二十二)。《金匮要略》主张使用甘麦大枣汤甘草10g,小麦30g,大枣12枚)。据报道,目前临床应用本方可治疗神经衰弱、神经官能症、癔病、更年期综合征、精神分裂症、癫痫、夜游症、小儿多动症等。
8  外科感染性疾病
    如毛囊炎、疮毒,多配赤芍、连翘、银花等,如《卫生宝鉴》金银花散:金银花120g,炒甘草60g,共为粗末,每服20g,水酒煎,主治发背恶疮。《证治准绳》国老膏:甘草2斤,浓煎1夜,成膏,开水调服,主治痈疽丹毒。清代名医王孟英治疗1例腹股沟疮毒,患者发热、呕吐、胯间痛不可当,用生甘草1两,金银花6两、皂角刺5钱,水煎和酒服之,1剂减其势,再剂病若失(王孟英医案)。另外科常用的治疗脱疽的四妙勇安汤,即为甘草30g、当归30g、玄参90g、金银花90g。现代名老中医蒲辅周先生,有验方甘草油:用大甘草去皮切细晒干,不要用火焙,研极细末,浸入纯芝麻油或菜油中,三昼夜可用。此方治一切火毒疮疖以及溃久不愈的溃疡俱效。如遇初起的疔疮,阴部溃疡。现代口服甘草锌胶囊,治疗痤疮。甘草锌粉外敷,可促使皮肤溃疡愈合。
9  食物中毒或药物中毒
    张仲景用甘草量最大的处方是橘皮竹茹汤,量至5两,主治‘哕逆者”(第十七)。
哕逆”,即呃逆、恶心呕吐之类。此方甘草与大枣、生姜、人参同用,所治的呃逆、呕吐,绝非急性传染病或感染性疾病所出现的暴呃、暴吐,当属大病之后、或吐利之后,呃逆干呕频频而食欲不振、口干无津者。也有误服有毒食物或药物导致的呕吐,还包括以呕吐为主要表现的其他慢性疾病。《经方例释》记载:“凡服汤,呕逆不入腹者,先服此,然后服余汤。”
    孙思邈说:“大豆解白药毒,尝试之不效,乃加甘草,为甘豆汤,其验更速。”传统认为甘草能解乌头、附子、南星、半夏、马钱子以及一支蒿的毒。实验证明,甘草对组织胺、水合氯醛、升汞、河豚毒、蛇毒、白喉毒素、破伤风毒,均有解毒作用。从药证推测,食物中毒或药物中毒,许多都表现为恶心呕吐,而且呈突发性,所以可以用甘草治疗。有报道治疗野蘑菇中毒,甘草用至1800g。传统使用甘草解毒,多配合绿豆同煎。有报道治疗食物中毒,用生甘草9-15g,水煎,2小时内分3~4次服用。重症者用生甘草30g,浓煎300ml,每隔3-4小时由胃管注入lOOml,并酌情洗胃、补液等,治疗误食乌桕蛋白中毒53例、食山荔枝中毒197例,吃不洁烧鸡中毒204例,均获满意疗效(新中医,1985,2)。
许多临床经验也证明,使用附子、乌头等有毒中药,配伍甘草可以缓解其毒性,配附子,可防烦闷,方如四逆汤。配麻黄,可防心悸。
10 参考
    甘草证的特点:体型赢瘦为客观指征,肥胖者慎用。单味甘草主治咽痛。复方主治干枯性的赢瘦)、痉挛性的(肌肉痉挛、绞痛)、刺激性的(咽痛、黏膜溃疡)、躁动性的心悸、脏躁)、突发性的中毒、外科感染)一些病症。
    甘草的用量:甘草的用量有很大的变化空间,完全根据病情以及配伍而定。一般来说,对赢瘦之人、急症重症可以重用,量至30g或者更多。
    甘草的不良反应:甘草及其制剂大量服用或小量长期给予,约有20%的病人可能出现水肿、四肢无力、头晕头痛、血压升高、低血钾等,对老年人及患有心血管病和肾脏病者,易导致高血压和充血性心脏病。还可出现肥胖症、便秘、胃酸过多等不良反应。要注意观察。配用茯苓、泽泻、白术等,对消除浮肿的症状有一定疗效。
    甘草的应用面极广,是众药之主。其适应面广,配伍方法复杂,最能体现中医临床的精神。学习中医的入口在此,学习中医的难度也在此。
    甘草的配伍非常复杂,但非常重要。合理的配伍有利于提高疗效。《本经疏证》说:“《伤寒论》、《金匮要略》两书中,凡为方二百五十,甘草者至百二十方,非甘草主病多,乃诸方必合甘草,始能曲当病情。”《伤寒论》中凡治疗大汗、大下、大吐以及大病以后的许多病症的方剂,大多配合甘草。吐下汗后,气液不足,必形瘦肤枯,或口干咽痛,或筋肉拘急,或气逆上冲,或心下痞硬,或住来寒热,或动悸,或烦躁,或多汗,症状不一,故《伤寒论》中甘草常与石膏100%——为石膏剂中甘草的出现率,下同类推)、龙骨(100%)、桂枝(95%)、大枣(90%)、生姜(87.1%)、柴胡(85.7%)、芍药(81.8%)、半夏(77.7%)、人参(77.2%)、干姜(70.8%)、茯苓(66.6%)、附子(65.2%)等同用以主治各种复杂的病证,而与攻下通便、清热泻火的大黄(14%)、枳实(14.2%)、山栀(25%)、芒硝(33.3%)等则较少配伍使用。
    甘草的配伍禁忌:甘草不是调味品,不是所有方剂中均可应用的。如果需要使用大黄芒硝或甘遂大戟急攻时,或用黄连山栀清利湿热时,甘草可以不用或少用,患者有腹胀时,甘草也应少用或不用,或者应当配伍理气的药物,如枳实、厚朴等。肥胖者慎用。


石    膏
     石膏是一种矿物药,是天然层积矿物单斜晶系硫酸钙矿石(CaS04•2H20)。石膏色白,质重,纵断面细纹短密如细针,有光泽,碎之可看出透明的结晶。石膏的主产地为我国湖北、安徽、河南、山东、四川、甘肃等地,以湖北应城及安徽风阳产的最有名。
    与大黄、附子等药物一样,石膏也常救人于危急之中,其疗效被人们所称赞。
许多诗人墨客的随笔杂谈中也常有关于石膏的记载。如清代诗人袁枚当年患“暑疟”,几乎送命,后来幸亏服用了含有石膏的汤药,才转危为安。这个事情记载在他的髓园诗话》中。清代文豪纪晓岚的《阅微草堂笔记》中,也记载着他目击的这样一件事情:1793年,当时的京城大疫,有一位来自桐城的医生,用大剂量的石膏汤药,活人无数。确实,古住今来,许多医家擅长使用石膏。如近代名医张锡纯喜用生石膏,并与西药阿司匹林同用,据说疗效非常好,此方名为“阿司匹林石膏汤”。近代北京四大名医之一的孔伯华,因为擅长使用石膏,被人们雅称为孔石膏”。
1  药证
    大剂量石膏主治大汗、大渴、脉洪大。
细说石膏的效能,有以下几点:
    一是治疗大汗。石膏与知母相配为多,方如白虎汤。石膏所能治疗的这种出汗,张仲景所谓的“自汗出”(219条),其特点一是量多,常常汗出湿衣,或者反复出汗;二是身体伴有热感,患者不恶寒反恶热,同时,患者伴有烦躁不安以及强烈的渴感,脉象必定滑或洪大。张仲景特别指出,“发热无汗,其表不解,不可与白虎汤”170条)。有报道治疗癌症多汗,在原方的基础上,加生石膏60-90g,收效较好(上海中医药杂志,5:23,1994)。江苏省名中医夏奕钧先生曾用白虎汤加麦冬、首乌等治疗1例横贯性脊髓炎持续66天的高热,这个患者的主要症状是高热伴有大量的出汗。服药5剂后,体温遂下降。
    石膏所治的多汗,和黄芪所治疗的多汗不同。黄芪所治疗的多汗多伴有浮肿、面色黄;石膏所治疗的多汗多伴有烦渴感和身热感。简单地说,黄芪治汗出而肿,石膏治汗出而渴。黄芪的汗出不烦,石膏的汗出必烦。
    石膏所治的多汗,与桂枝所治疗的多汗也不同。桂枝所治的多汗多伴有心悸、腹痛等,是汗出而恸悸,而且,两者在脉象上有明显的区别。石膏证脉滑而数,桂枝证脉缓而迟。
    二是治疗大渴。石膏多配知母、人参,方如白虎加人参汤。《伤寒论》形容这种所谓的呔烦渴”时这样描述:“大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升”168条)。舌上干燥,为舌苔干燥缺乏津液,有的如砂皮,或干焦,是渴感的客观指征;欲饮水数升,为患者能大量喝水,提示渴感的强烈程度。
与大渴相伴的,是大汗以及脉象洪大。如白虎加人参汤就主治“大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者”(26条)。日本古方家吉益东洞认为石膏的主治是烦渴。他说:“凡病烦躁者,身热者,谵语者,及发狂者,齿痛者,头痛者,咽痛者,其有烦渴之证也,得石膏而其效核也。”(皇汉医学丛书药征)
    石膏的大渴,与白术、茯苓所治的口渴不同。石膏所主治的口渴,其渴感不仅仅是自我感觉,而且能大量喝水,甚至喜渴冷饮,而不是像白术、茯苓、泽泻证的口渴,为渴而不欲饮水,或虽饮不多且喜热饮。另外,舌象也不同:石膏证舌苔干燥或焦;白术、茯苓证舌苔薄白而润,舌体胖大,边有齿痕。
    三是脉大。脉型或滑数,甚至数疾;或浮大,轻取即得;或如洪水汹涌有气势。如果脉微细,就不适宜了。
    小剂量石膏多用于配伍麻黄,如麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等,其剂量在半斤以下,相当于现代剂量25g以下。其作用是清热除烦,同时抑制麻黄的发汗作用。其药证可不受大剂量石膏主治的约束。
2  应用
   (1)急性传染病以及急性感染性疾病过程中出现高热、大汗出等症状时,石膏经常与知母、甘草等同用,代表方为白虎汤。
    许多急性传染病和急性感染性疾病,中医称为温疫或温病。白虎汤是历来治疗温疫和温病的主要方剂。《伤寒论》中将白虎汤用于治疗伤寒病的极期,“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿;下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之(224条)”,“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之(350条)”等记载,正是急性传染病过程中高热、昏迷、惊厥的另一种描述。明代温疫大家吴又可主张用白虎汤治疗温疫,在《温疫论》中明确指出白虎汤治疗“温疫脉长洪而数,大渴复大汗,通身发热”。缪希雍是明代擅长治疗温病的江南名医,他的处方大半出入于白虎汤、竹叶石膏汤之间。其中的生石膏的用量常在30g左右。重者1次量达100g。甚至有一昼夜连服近500g的。清代名医余霖就是前面纪晓岚所说的那位擅长治疗温疫的桐城医士,他的石膏用量更惊人。他所刨制的清瘟败毒饮。即是白虎汤和犀角地黄汤、黄连解毒汤加减而成。其中石膏有大剂、小剂之分,大剂180-240g,小剂也有24-36g之多。该方效果之好,也是当时目击者所折服的。据纪晓岚说,当时“踵其法者,活人无算”。
    ①乙型脑炎:1954年,河北省石家庄市的中医用大剂量的白虎汤为主治疗乙型脑炎取得良好的疗效报道,引起了人们的极大关注。这不仅使白虎汤成为后来全国各地治疗乙型脑炎的主要方法,而且在当时,使国内相当多的怀疑中医科学性的人改变了看法。据郭氏统计国内发表的有关资料,用白虎汤为主,配合一般西医抢救与一般支持疗法,治疗乙型脑炎470例,治愈率在80%-100%之间,大大降低了公认的死亡率郭子光等:伤寒论汤证新编,第162页,上海科技出版社1983)。药理试验也证明,白虎汤对内毒素所致的发热家兔,有明显的解热作用,能显著降低流行性乙型脑炎病毒感染小鼠的死亡率邱福喜等,中华医学杂志,7:456,1964)。笔者的启蒙老师江苏省名中医叶秉仁先生,在1966-1968年问,曾参与江阴县卫生局乙型脑炎的抢救小组的工作,他的基本方是白虎汤加金银花、连翘、板蓝根、大青叶。焦氏曾以白虎汤加减治疗乙型脑炎9例,收到较好疗效。其经验认为,使用白虎汤治疗后患者症状虽减,而体温却未能降至正常或反而上升时,可以考虑使用白虎加人参汤焦树德:治疗31例流行性乙型脑炎的初步观察与体会,中医杂志,4:246.1958)。
    1955年8月29日,北京医院收住了一名患“乙型”脑炎的苏联高级专家,虽经院内外中苏专家多次会诊,病情没有好转,此时,卫生部领导派了以魏龙骧大夫为主治的中医治疗小组来院。经过会诊,以白虎汤、银翘散为主的汤药处方,同时服局方至宝丹。病人服药后,当夜体温即下降,但仍昏迷抽风。继又开了第2次处方,仍以白虎汤为主,另加全蝎和蜈蚣等熄风之品,并服安宫牛黄散。第3次处方基本同前,并加了化痰治偏瘫药。在服药第3天,病人体温逐渐下降,抽风减少,已经昏迷5天的病人逐渐清醒,眼睛睁开了,头也能转动,并能简单地言语,自此病入坦途。北京医院苏联内科专家华格拉里教授说:“这是一个曾经垂危生命的重症患者,现在已有了极其明显的好转。而这个转折点是由于中医治疗的结果。”详见1955年10月11日《人民日报》第三版曾昭耆报道《转危为安》)。
    1971-1975年间辽宁省乙型脑炎大流行,3个月内平均每天全省有284人因此而死亡,事态相当严重。为了控制疫情,沈阳等10城市之间传染病医院大协作,采用中药制剂抢救急症患者,后从白虎汤和清瘟败毒饮为基础拟定处方,临床观察总有效率为89.5%,使乙脑病症从1971年全国最高死亡率,降低为1975年全国最低死亡率。可以说,白虎汤起了重要的作用。
    流行性脑脊膜炎:中医称为春温。
1957年,在中国唐山暴发了一次大规模的流脑,各医院大都采用抗生素治疗,但是均无法控制病情的蔓延。工人医院一下子收入院200多个病人,用青霉素但烧也退不下去,师从于名医岳美中的河北省中医研究院著名教授高濯风先生用余师愚清瘟败毒饮,大锅熬药,第2天烧就退下来了。
    ②流行性出血热:本病的发热期常常出现高热、口渴、烦躁、谵妄、颜面潮红、皮肤黏膜充血、出血等症状,与白虎汤证相符。有报道用本方为主治疗130例,其中休克及肾衰者10例,死亡仅1例,治疗组以发热下降幅度大以及全身中毒症状的改善为优,40%以上的患者2天内有91.5%降至正常  黑龙江生产建设兵团四师四十三团卫生队:黑龙江医药,1:31.1976)。李氏报道用白虎汤加味治疗本病47例,其中发病1-2天后就诊的16例病人,全部越过低血压休克期和少尿期而进入多尿期;发病3-5天服用本方者,30例中有18例未经低血压少尿期而进入多尿期,提示及早使用本方可使越期率大大提高辱淑香:白虎汤加味治出血热,陕西中医学院学报,4:19,1986)。
    ③流行性感冒:有报道用白虎汤加板蓝根、羌活治疗流感高热50例,均在2天内退热;但是,对无汗恶寒、口不干渴,尽管有高热也不可用白虎汤姚华:江苏中医杂志,1:9,1986)。许多报道用生石膏治疗小儿流感高热。如用生石膏捣烂水煎4次,每次煎煮的时间不少于1小时,1岁以上每天用200g,1岁以下每天用lOOg,治疗婴儿流感131例,1日内退烧37例,2日内退热78例,3日退热9例,治愈率为97.71%(中国农村医学,6:17.1982)。
    ④猩红热:古代称为烂喉痧,清代治疗烂喉痧的名医陈耕道,其验方四虎饮
  石膏、知母、生地、玄参、犀角、大黄、黄连、青黛。见于(《疫痧草》)也是白虎汤加味而成。
    (2)血液病出现汗出、口渴、脉洪大时,可以考虑使用白虎汤加水牛角、生地等。
    ①出血:中医称为血热,或血热妄行,或胃烂发斑。急性传染病过程中出现的皮下出血,古人常称之为温毒发斑,相当于弥漫性血管内凝血。消除这些皮下瘀血,叫化斑。宋代的《活人书》化斑汤,为白虎汤加玉竹。清代《温病条辨》化斑汤,用白虎汤加玄参、犀角。
    ②血小板减少性紫癫:笔者曾治疗1例14岁的少女,患血小板减少性紫癫伴月经过多,血色素仅3g,虽面如白纸,但口渴异常,时值5月,但身热汗多,心悸,脉象滑数,用白虎汤加龙骨、牡蛎、生地、阿胶,坚持服用3个月而愈。
    ③血友病:曾治疗1例血友病患者,顽固性的关节腔出血,其人肤色白嫩,舌红,用白虎汤加生地黄、龙骨、牡蛎等控制了病情。
    ④白血病:曾治疗淮安一女性农民,患白血病,周身出血点,口渴喜饮,入夜盗汗,衣被尽湿,用白虎汤加水牛角、连翘、生地黄等,7剂后皮下紫癫消失。
    (3)糖尿病、甲状腺机能亢进等内分泌疾病中出现严重渴感、出汗等症状时,石膏经常与知母、人参等同用,方如白虎加人参汤。
    ①糖尿病:对烦渴多饮、口舌干燥、形体消瘦者,可以使用本方。方中人参用党参、沙参。国内外有关报道较多,药理试验也证明白虎加人参汤有显著的降血糖作用(木村正康:第一回和汉药讨论会记录,14页,1967)。
根据传统经验,属于“养阴药”的生地黄、枸杞、玄参,属于情热药”的苦参、黄连、地骨皮等,属于“化湿药”的苍术等,常作为本方的加味药使用。本人治疗1例老年患者,大便干结如栗、口渴感十分明显,用白虎汤加生地、玄参、麦冬、石斛,症状明显好转。
    ②甲状腺机能亢进:本人曾治疗数例,有较好效果。其主要适应证为口渴、多汗,方中的知母用量宜20g以上,另外加牡蛎等。
有报道用白虎加人参汤成功救治甲状腺危象2例,认为本病临床所出现的身大热、汗大出、口大渴、脉虚大无力,符合白虎加人参汤证张博明:白虎加人参汤救治甲状腺危象2例,湖南中医杂志,3:39.1990)。根据传统经验,属于“定悸”“软坚”药的龙骨、牡蛎,以及“养阴”药的玄参、麦冬等,是本方常用的加味药。
    ③脑垂体瘤、甲状腺瘤:曾治疗1例以口渴、自汗、手抖、下肢浮肿为特点,舌面干燥而有齿痕,用五苓散加石膏滑石大剂,有明显缓解症状。
    ④小儿夏季热:其临床特点是口渴、多尿、无汗或少汗。如果患者形体消瘦、多汗者,可以用本方。方中人参用太子参。
    关于原方中的人参究属当今何种参?目前学者的结论不一,有认为是五加科植物人参者,也有认为是桔梗科植物党参者。
本人临床常根据传统的用药习惯,如汗出较多、精神萎靡、气喘、脉虚无力者,以吉林人参为宜;如口干舌燥者,用西洋参为宜;如食欲不振、形体消瘦者,用党参为宜;如伴有干咳、便秘者,用北沙参、玄参为宜。
    (4)皮肤科、眼科、牙科等疾病过程中出现出汗多、脉洪大等症状时,可以考虑使用白虎汤加味。
    皮肤科的常用药“消风散”,其中就有石膏、知母,可用于治疗风热痒疹。白虎汤则是眼科的重要药物,著名眼科名老中医姚和清先生的经验为:凡见眼部红肿较甚,刺激症状较重;舌红少津或舌红苔黄燥;脉滑数、洪数或洪大有力;身体壮实,面红,鼻干灼热,口唇干燥、烦渴喜冷饮者,不论何种眼病,均可使用白虎汤。口腔科疾病中牙周炎、牙髓炎等如见口渴、大汗者,也可使用白虎汤或玉女煎(石膏、知母、牛膝、地黄、麦冬)等。
    (5)临床使用麻黄剂治疗呼吸道疾病、皮肤病时,如果伴有烦躁、出汗者,可以配用小剂量石膏。
    如石膏配麻黄杏仁甘草,治汗出而喘,方如麻杏石甘汤;配麻黄桂枝甘草,治疗无汗而烦躁,方如大青龙汤;配麻黄甘草治疗汗出而一身尽肿,方如越婢汤。
因石膏用量较小,配伍不同,临床可不受大汗出以及大渴等应用指征的限制。
3  参考
    (1)脉滑数,为脉来流利,动数圆滑易得,脉率快,多见于高热病人;浮大、洪大,为脉来浮露易得,多见于赢瘦之人或汗出过多或出血之时。
    (2)使用大剂量石膏的客观指征:
    面白而皮肤憔悴:虽身热汗出,但无健康时的红光,而现憔悴之态。临床可见,黄胖人则多身体困重、脉象沉迟,黑胖人则不易汗出,均少石膏证,可以鉴别。舌面干燥,舌苔薄。大量的出汗,导致体内水分的大量丢失,故出现舌面干燥;患者肠胃内无有形的积滞物,故舌苔薄。如舌苔湿润或厚腻,均非石膏主治。
    脉形浮大、洪大:因为只有这种脉象的人,才能出现大渴、大汗出,并出现烦躁不安,易于兴奋等证。如果脉象沉微,则必精神萎靡、畏寒无汗,与石膏证恰恰相反。
    (3)《伤寒论》在白虎汤主治中两次提到“腹满”,此腹满与大黄、厚朴、枳实所治的腹满是完全不同的。彼为肠胃有形积热,而此为无形气热,故腹皮较急而按之缺乏底力。
    (4)石膏的用量:石膏大剂量(30~100g)用于清热止渴止汗,多配伍知母;小剂量(15~20g)用于配伍麻黄平喘。北洋军阀头子吴佩孚,因暴怒而致上门牙剧痛,医易3人,经治1周,罔然无效。陆仲安脉之,惊曰:“此特大之燥症,独秉阳赋,异于常人,真斯人而有斯症。然而,非常之燥,非非常之剂量不能制,否则杯水车薪,徒增病势耳!”陆详审吴先前所服的3张药方,对其中一方颇感兴趣:“此方用的是白虎汤,乃对症之药。”言罢,陆提笔开药4味:石膏、知母、粳米、甘草。仍为白虎汤,只是将方中石膏剂量由八钱增至八两,服后牙痛竞止。第2年,吴牙痛复发。陆又用此方治之,而石膏用量由八两升至一斤。
吴服之,牙痛又止。可见剂量与疗效的关系是十分重要的。
    (5)石膏方的使用,必须坚持有是证用是方的原则,《温病条辨》提出的白虎汤“四禁”可以供参考。“若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。”这对正确使用白虎汤提出了重要的客观依据。清《咫闻录》记载这么一件事:浙江鄞县徐姓,以白虎汤偶愈朱姓伤寒,此后人成以为神医也,不可貌相。谢银十两,由是名声大振,延者有人。徐欣欣得意曰:白虎一汤,能起死回生,况病而未死之人乎?凡遇病者就之医,即开白虎汤与之。不及两月,医死者十余人,被人拷打数次。医道仍然不行。可见白虎汤的应用有个辨证的问题。